王鵬飛 李曉紅 溫霞 何濤

【摘要】2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在中國(guó)武漢地區(qū)爆發(fā)并迅速蔓延。新型冠狀病毒肺炎是一種有傳染性強(qiáng)、潛伏期長(zhǎng)、傳播速度快、感染范圍廣以及致殘率高等特點(diǎn)，尤其重癥患者病死率非常高，部分重癥患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，及時(shí)給予體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）維持呼吸與循環(huán)，顯得尤為重要。本文將對(duì)ECMO在COVID-19重癥患者中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）;體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是感染范圍廣、傳播速度快，重癥患者病死率高，部分患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭以及全身多臟器衰竭。目前治療以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，沒有特效藥物 [1]，予重癥患者及時(shí)有效的呼吸支持對(duì)于救治由COVID-19引起的嚴(yán)重ARDS尤為重要。然而，即使在適當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)正壓通氣（IPPV）支持下， COVID-19所致的嚴(yán)重ARDS仍可表現(xiàn)為頑固性低氧血癥。體外膜肺氧合（ECMO）是最終的呼吸支持方法，可直接改善患者的氧合和通氣，并使“肺保護(hù)性通氣策略”得以實(shí)施。及時(shí)應(yīng)用ECMO維持患者呼吸與循環(huán)，為重癥患者治療爭(zhēng)取時(shí)間。

1. COVID-19對(duì)肺的影響

COVID-19對(duì)肺的損傷機(jī)制尚不清楚，部分研究顯示COVID-19可通過S蛋白R(shí)BD結(jié)構(gòu)域與人體細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合而感染細(xì)胞，而ACE2在心、肺均有表達(dá)存在。其機(jī)制可能是由于COVID-19導(dǎo)致肺內(nèi)ACE2的水平下降，使肺內(nèi)ACE-AngII-AT1R軸和ACE2-Ang-（1-7）-Mas軸調(diào)控失衡，從而導(dǎo)致AngII水平升高，通過激活A(yù)T1R，使肺部毛細(xì)血管通透性增加，誘發(fā)干咳、肺水腫，通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，最終出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征 [2]。

2.ECMO的適應(yīng)癥

ECMO的應(yīng)用成功率受多種因素影響。目前，對(duì)于呼吸衰竭患者中ECMO的應(yīng)用并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝姆慰苫謴?fù)性是ECMO支持的關(guān)鍵。一般適應(yīng)證：（1）新生兒先天性持續(xù)性肺高壓、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸人綜合征、肺氧合功能障礙;（2）嚴(yán)重肺部感染、敗血癥等引起的急性肺損傷;（3）心跳呼吸驟停;（4）各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患。

3.ECMO模式選擇

ECMO主要有靜脈-靜脈（VV）和靜脈-動(dòng)脈（VA）兩種模式。VVECMO適用于單純呼吸衰竭的患者;VAECMO可以同時(shí)提供循環(huán)支持和呼吸支持。新冠肺炎患者往往以呼吸功能衰竭為主，當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)判斷其原因，綜合考慮適應(yīng)癥，以決定ECMO的模式。VV-ECMO：呼吸支持首選模式新冠肺炎患者如果心功能正常，VVECMO為呼吸支持首選模式。通常選擇股靜脈和頸內(nèi)靜脈作為血管通路，股靜脈作為引流通路，頸內(nèi)靜脈作為灌注通路。因?yàn)橛覀?cè)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈走行比較直，常作為VVECMO置管首選通路。同時(shí)在VVECMO時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)右心功能，當(dāng)出現(xiàn)右心功能衰竭時(shí)，藥物治療無效的情況下可改為VA模式[3]。VAECMO模式是存在心源性休克或者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)首選。出現(xiàn)上半身缺氧是建立VAVECMO的適應(yīng)證[3]通常需要在右頸內(nèi)靜脈再置入一根插管與ECMO動(dòng)脈環(huán)路相連接。這種模式中動(dòng)脈血液被分成兩部分，分別回輸?shù)接倚姆亢椭鲃?dòng)脈系統(tǒng)，相當(dāng)于聯(lián)合了VAECMO和VVECMO在同一個(gè)環(huán)路中，同時(shí)提供心肺支持。VAVECMO模式應(yīng)用時(shí)，應(yīng)分別監(jiān)測(cè)這兩部分灌注管路流量，以達(dá)到心肺同時(shí)支持的目的。

4.ECMO術(shù)后并發(fā)癥處理原則ECMO

術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血，其原因主要是術(shù)中大量應(yīng)用肝素等抗凝藥物，以及血液體外循環(huán)過程中血小板損傷消耗。因此，術(shù)前備血，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACT，適時(shí)調(diào)整肝素等抗凝藥物用量，可以有效應(yīng)對(duì)出血情況。由于ECMO插管位置壓力較高，尤其是股、動(dòng)靜脈插管，位置表淺，容易滲出體液及分泌物，長(zhǎng)時(shí)間ECMO容易造成感染。因此，嚴(yán)格保持創(chuàng)面清潔，縮短ECMO時(shí)間，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效應(yīng)對(duì)感染。心功能不全患者，尿量監(jiān)測(cè)是重要指標(biāo)。體內(nèi)毒素需要通過尿液排出體外，必要時(shí)采用利尿劑可以有效維持循環(huán)穩(wěn)定，減少腎衰竭的發(fā)生[4]。

5.綜上所述， COVID-19病死率高，常出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，威脅患者生命健康。對(duì)于重癥患者因早評(píng)估、早分析、早應(yīng)用ECMO以維持患者生命健康。在應(yīng)用ECMO時(shí)我們應(yīng)該嚴(yán)格要求每一個(gè)人，把每一個(gè)環(huán)節(jié)做到最好，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，根據(jù)患者情況選擇最合適的模式及參數(shù)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，盡力去挽救患者生命與新型冠狀病毒肺炎斗爭(zhēng)到底?？傊珽CMO在新冠肺炎期間救治危重患者發(fā)揮著重要作用，為危重患者度過危險(xiǎn)期贏得時(shí)間，但其遠(yuǎn)期效果需要更大的臨床樣本量，需要更多臨床循證證據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)

[1]LuHongzhou，Drugtreatmentoptionsforthe2019-newcoronavirus（2019-nCoV）.[J].BiosciTrends，2020，14：69-71.

[2]Abdul-HafezA，MohamedT，OmarH，etal.Thereninangiotensinsysteminliverandlung：impactandtherapeuticpotentialinorganfibrosis[J].JLungPulmRespirRes，2018，5（1）：pii：00160.

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì).危重型新型冠狀病毒肺炎患者體外生命支持應(yīng)用時(shí)機(jī)及模式選擇的專家建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2020，43（00）：E009-E009.

[4]KarakalaNithin，JuncosLuisA，ProvidingContinuousRenalReplacementTherapyinPatientsonExtracorporealMembraneOxygenation.[J].ClinJAmSocNephrol，2020，undefined：undefined.