孔元

近兩年，唐山市醫(yī)療保險經辦機構積極構建網上業(yè)務經辦系統(tǒng)，在規(guī)范信息管理系統(tǒng)操作、提升業(yè)務經辦管理水平的基礎上， 不斷提高信息化水平， 保證了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安全、高效運行， 帶動了各項業(yè)務朝著規(guī)范化管理進程。以唐山市生育保險為例，城鎮(zhèn)職工生育保險業(yè)務全部實現網上辦理，網上經辦率已達100%，真正做到了醫(yī)保服務“零跑腿”“不見面”。

一、唐山市生育保險網上經辦的實踐

生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。符合國家、省、市的計劃生育政策和有關規(guī)定的參保職工在定點醫(yī)療機構持卡就醫(yī)，生育醫(yī)療費即時結算，實行限額支付。職工計劃內生育、終止妊娠或施行節(jié)育措施，用人單位為其辦理申領生育津貼手續(xù)，醫(yī)療保險經辦機構核準后按規(guī)定撥付到用人單位，用人單位應及時足額支付給職工本人。

（一）定點醫(yī)院生育醫(yī)療費信息對照上傳

目前，隨著醫(yī)保數據庫的建立，我市通過大數據技術對醫(yī)療服務行為實施智能監(jiān)控，但智能監(jiān)控的重點還是偏重于事后監(jiān)管，且主要應用于基本醫(yī)療保險。對于生育保險來說，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼，我市的生育津貼是按不同的生育類別確定產假天數，這也就使得生育醫(yī)療費在定點醫(yī)院直接結算時信息的正確上傳成了享受津貼待遇的前提和基礎。為進一步加強對定點醫(yī)院的管理，我們提出在院端生育保險結算程序中添加信息對照功能，利用信息化手段將審核工作由事后延伸到事中，從被動監(jiān)管到主動預防。

按我市生育保險政策，以《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄》為基礎，在院端結算程序中添加信息對照功能。院端錄入的醫(yī)療費診療項目明細和結算時選擇的“生育類別”相互對照。對照一致的生成結算信息，即時結算上傳;不一致的，系統(tǒng)自動提示院端核實。通過數據交叉核驗，提升數據提交準確度和數據的應用價值。新系統(tǒng)升級后，這一功能的實現不但維護了職工的合法權益，為職工后續(xù)享受津貼待遇提供了精準的前提和基礎，還避免之前對定點醫(yī)院審核過程中最為常見的“上傳類別錯誤”的問題，使定點醫(yī)院的違規(guī)金額從2018年的70082.66元下降至2019年的23813.71，降幅高達66.02%。

（二）參保單位生育津貼網上申報、核定與支付

數據信息是開展醫(yī)保工作的前提和基礎，尤其對生育保險，在經辦系統(tǒng)內部建立高度信息化的數據和資源共享平臺，通過系統(tǒng)內部各業(yè)務板塊協(xié)同聯動、數據共享，以提高系統(tǒng)內的工作銜接度。在數據平臺的基礎上，根據生育保險的工作特點，提供精細化和人性化相結合的信息服務，重點改進工作和系統(tǒng)內部的效率和質量問題。

（1）網上申報。用人單位登錄“公共服務平臺”單位端 ;在錄入參保人個人信息后，通過系統(tǒng)內部各業(yè)務板塊協(xié)同聯動、數據共享，程序判斷符合生育津貼申領條件的，再根據定點醫(yī)院結算數據信息自動匹配其申請的生育津貼類別，匹配成功后生成生育津貼待遇信息;加蓋單位電子公章，并將相關材料掃描或拍照上傳，完成網上申報。

（2）審核劃撥。生育津貼與生育醫(yī)療費進行捆綁式審核，生育醫(yī)療費審核完畢后進行生育津貼審核。醫(yī)療保險經辦機構在申報受理后，程序根據系統(tǒng)內已有的參保、征繳、財務數據，以及根據政策預設的待遇申領條件，自動生成津貼待遇信息，經初審、復審核定完成生育津貼審核。審核通過后由相關處室按規(guī)定劃撥生育津貼。

（3）網上查詢。用人單位可在網上查詢生育津貼申報流程、津貼標準和發(fā)放進度等相關信息。

二、存在問題

目前，唐山市參保職工生育津貼由用人單位網上申報，經辦機構核定后一次性支付給單位。雖然與傳統(tǒng)手工報銷相比減化的經辦流程大大提高了審核支付效率，但仍然存在一些問題，仍有進一步優(yōu)化空間。需要在經辦流程和系統(tǒng)設計上做出相應調整，以最大限度的滿足參保人日益提高的保障需求及確保醫(yī)療保險基金的合理支出。

（1）津貼申領滯后。因現有流程參保職工生育后由用人單位為其辦理申領生育津貼手續(xù)，參保職工不能在產假開始的第一時間享受到生育津貼待遇，甚至可能因超出申領有效時限而無法享受生育津貼。

（2）參保身份轉變。參保人產假期間一次性領取生育津貼后，如出現惡意停保、斷?；蛘咿D投靈活或居民醫(yī)保，將造成的醫(yī)?；饟p失;

（3）單位基數變動。如參保人津貼申領前發(fā)生單位變動，可能因現單位與原單位的工資基數存在差異而造成的申領到的津貼與實際產假期間的工資不符的問題。

三、建議

（一）生育津貼實現定點生育結算時直接申報

符合領取津貼條件的職工，生育醫(yī)療費定點結算完畢后，院端直接生成申報信息，由醫(yī)院上傳備案信息（錄入“準生證號”“生育日期”“死胎”“活胎”“活胎數”“放置、取出宮內節(jié)育器”“輸卵管結扎”“手機號碼”等必填項）。定點醫(yī)院的上傳信息經醫(yī)保經辦機構初審、復審審核無誤后，生育津貼核定生效。

定點結算信息存在違規(guī)情況的，生成的津貼信息可在中心端人工調節(jié)生育類別和產假天數。

在定點結算生育津貼的，如果需要做生育結算回退，需到中心端終止生育津貼待遇才可以回退，回退之后重新結算再重新生成生育津貼。

（二）生育津貼由一次性支付變?yōu)榘丛轮Ц?/p>

系統(tǒng)每月根據參保人所在用人單位上年度平均工資生成當月生育津貼，單位發(fā)生變化時以待遇所屬月所在單位生成津貼數據，發(fā)放給現單位。生育津貼壓月支付，每月1號凌晨自動計算上月應支付數據，從生孩子的第二個月開始發(fā)放津貼，生孩子第一個月的津貼與第二月的津貼一起支付。（例：20200424日生孩子，產假158天，從生育日期開始計算，04月份應享受的生育津貼是7天，202006月發(fā)放202004月202005月的津貼）

領取生育津貼期間，醫(yī)療保險關系轉移到本市以外其他統(tǒng)籌地區(qū)或職工停保、斷保，從次月起停止發(fā)放生育津貼，三個月內完成補繳后繼續(xù)發(fā)放;本統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療保險關系轉移的，自轉入當月由轉入地醫(yī)療保險經辦機構支付生育津貼。