章懿婷，浦明之，何煥榮（指導）

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

何煥榮教授為蘇州市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，江蘇省名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼，全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，江蘇省第一批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。何老1960年起從事中醫(yī)臨床工作，至今已懸壺一甲子，曾先后師從于姑蘇城內(nèi)外十余名家，集眾家所長，秉承吳門醫(yī)派的傳統(tǒng)特色和學術(shù)思想，在臨證中注重整體，善別陰陽，重視脾腎先后天之本，不拘于一方一藥而靈活化裁，因人而異，辨證施治，對各種溫熱病及內(nèi)科、婦科等疾病的治療均有深入的認識和研究，尤擅治療肺系疾病，在慢性肺系疾病的膏方調(diào)治中，也有其獨到之處。筆者有幸成為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作學員，跟隨何老臨證三年?，F(xiàn)將何老運用膏方調(diào)治慢性肺系疾病的經(jīng)驗小結(jié)于下。

1 膏方的源流

膏方，又稱膏滋、膏劑、煎膏等，是中醫(yī)傳統(tǒng)八大劑型之一。它是在中醫(yī)理論指導下確立方藥，在湯劑的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次煎煮、去渣并濃縮，再加入輔料收膏，制成一種半固體狀的具有營養(yǎng)滋補和防病治病功效的中藥制劑[1]。

膏方的運用最早可追溯到先秦時期。此時期的膏方以外用為主，多以動物油脂直接涂抹或混合藥物調(diào)和成膏劑外用。漢唐逐漸由外治為主發(fā)展到內(nèi)、外治并用。最早的膏方內(nèi)服的運用出現(xiàn)在東漢末年?！督饏T要略》中的大烏頭煎和豬膏發(fā)煎，是內(nèi)服膏方的最早記錄。宋代膏方基本沿襲唐朝風格，用途日趨廣泛，“煎”的稱謂也逐漸被“膏”取代，并以內(nèi)服為主。金元時期百家爭鳴,流派鼎立，療疾補虛的膏方在諸多著述中均有記載。

明清是膏方發(fā)展的成熟階段，膏方臨床廣泛應用于內(nèi)、外、婦、兒各科，成為臨床治療的常用手段。而清代以來吳門醫(yī)派在膏方運用中亦有著獨到的理論闡述及實踐運用。

2 何煥榮教授膏方的組方原則

2.1 平衡陰陽，調(diào)和氣血

“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”， 而氣血則是維持人體機能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，維持著人體五臟六腑的生理功能。氣血正常運行，則臟腑陽氣得以溫煦，陰精得以滋養(yǎng)，陰陽既濟，精神乃形。平衡陰陽、調(diào)和氣血是增強體質(zhì)、保持身體健康的必要條件。膏方組方時也應詳審陰陽，采取溫振氣陽、培補陰血、暢達氣機等治法，以達到陰陽平衡、氣充血沛的目的。此外，中醫(yī)有偏滋陰的養(yǎng)陰派、偏溫陽的火神派等醫(yī)學流派，有些醫(yī)者又有偏溫偏涼的用藥喜好，日常中藥湯劑應用時間較短，如患者服用后有不適可及時調(diào)整，而膏方服用時間較長，藥物昂貴，調(diào)整有諸多不便，這就要求醫(yī)者在膏方處方時注意陰陽平衡，不可過于偏頗。

2.2 健運消導，顧護脾胃

脾胃為后天之本，有消化、吸收、輸布的功能，是人體氣血生化之源。脾統(tǒng)四臟，能幫助藥物的吸收。膏方中多為補益氣血陰陽的藥物，藥性多滋膩礙胃，如純補峻補，反而會妨礙氣血運行，致脾失健運、助濕留邪，出現(xiàn)納呆、腹脹、便溏之癥。故膏方組方時尤應注意顧護脾胃，用藥宜配合一些健運消導的藥物，動靜結(jié)合，消補兼施，寓消于補，膏方中配伍黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾益氣，蘇梗、香附、制半夏、陳皮、砂仁、枳殼、谷麥芽、內(nèi)金等行氣助運，使得氣機調(diào)暢，補而不滯。

2.3 虛實互見，扶正祛邪兼施

虛實是辨別人體的正氣強弱和病邪盛衰的兩綱，是中醫(yī)認識疾病本質(zhì)的兩類最基本證候，故有“萬病不出乎虛實兩端”之說。然而臨床卻很少見單純的虛或?qū)嵶C，更多的是既有邪實，又有正虛的虛實夾雜證。此類證候，攻之恐傷正，補則慮助邪。故古即有攻補同用之法。膏方雖以補益為主，但絕“非單純補劑，乃包含救偏卻病之義”，在運用膏方調(diào)補之時，需根據(jù)兼夾之邪實，酌加理氣、化痰、祛瘀之品，攻補兼施。

2.4 辨證施治，兼顧新病舊疾

日常中藥湯劑治療多注重刻下的身體狀況，急則治其標，緩則治其本。而一料膏方在無特殊情況下患者需服用一月有余，故在膏方組方時，要把握好治病與防病的分寸、扶正與祛邪的用度、調(diào)理與滋補的關(guān)系。既要通過刻診與舌脈了解當下的機體狀況，又要通過詳細問診來了解稟賦、舊疾，處方時兼顧新病與舊疾，調(diào)補兼施，寓治于補，以通為補，做到平衡五臟，調(diào)和氣血陰陽。

3 何煥榮教授運用膏方調(diào)治慢性肺系疾病的經(jīng)驗

3.1 慢性咳嗽

慢性咳嗽是指病程超過8周的咳嗽，常見病因有上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎及變應性咳嗽等，多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)[2]。慢性咳嗽在中醫(yī)學中屬“久咳”、“頑咳”及“內(nèi)傷咳嗽”的范疇。何老認為慢性咳嗽日久必有陰虛中傷之象，早期雖多經(jīng)積極治療，但多數(shù)患者仍有余痰余熱未清，治療以養(yǎng)陰潤肺兼以清化痰熱。此外，慢性咳嗽常見病因中上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎及變應性咳嗽等均與過敏有關(guān)，中醫(yī)學可歸于“風證”范疇，常表現(xiàn)為干咳、咽癢，應從風論治，可酌加風藥治療。膏方處方時常加用太子參、南北沙參、天麥冬養(yǎng)陰潤肺，桑白皮、黃芩清肺熱，紫菀、白前、款冬花、百部、杏仁、貝母潤肺化痰，降氣止咳，合并慢性鼻炎、鼻后滴漏者常加蒼耳子、辛夷、白芷等宣通鼻竅，合并慢性咽炎、咽痛者常加桔梗、生草、僵蠶等化痰利咽，合并胃食管返流者可加黃連、吳茱萸、煅瓦楞、烏賊骨和胃降逆制酸。

病案舉例：

馬某，女，35歲，2019年12月25日初診。患者近一年反復咳嗽，遷延不愈，痰白粘，量不多，咯吐不暢，曾多次服抗生素治療，咽部有不適感，晨起流涕。納可，大便干。否認幼年哮喘病史，有皮膚蕁麻疹病史。查體：下咽部淋巴濾泡增粗，輕度充血，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。舌淡紅，苔薄白，脈小弦。時值冬令，治以膏方補肺健脾，益氣養(yǎng)陰，兼以清肺化痰，潤肺止咳。

處方：黨參30g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，山藥15g ，生炙黃芪各30g，太子參30g，南北沙參各15g，天麥冬各15g，桑白皮15g，前胡15g ，辛夷15g，紫菀15g，白前15g，桔梗10g ，生草10g，玄參15g，炒黃芩15g，杏仁15g，川浙貝各10g，炙百部15g，款冬花15g，蒲公英30g，僵蠶15g，魚腥草30g，制半夏15g，青陳皮各15g ，枳殼15g，砂仁10g，雞內(nèi)金15g ，谷麥芽各30g，沉香曲15g。

上方7劑量，加阿膠250g、龜甲膠50g、鹿角膠50g、冰糖250g、黃酒500g制膏，每日早晚空腹以熱水調(diào)服1匙。

按：患者久咳肺氣損傷，宣降無權(quán)，更易反復感邪，虛實夾雜，由實致虛，出現(xiàn)臟腑虛弱，氣陰耗傷。選參芪健脾益氣，芪術(shù)固表，太子參、南北沙參、天麥冬益氣養(yǎng)陰，茯苓、山藥健脾化濕，桑白皮、黃芩清肺熱，紫菀、款冬、百部、杏仁、貝母潤肺化痰，桔梗、白前宣降肺氣，蒲公英、魚腥草清熱解毒，另患者有皮膚過敏史，晨起流涕，咽部不適，喉部痰粘附咯吐不暢，提示可能存在鼻后滴漏，由鼻部慢性炎性分泌物倒流入口咽部，長期刺激引起咳嗽及咽部不適感，加用辛夷祛風通竅，桔梗甘草同用又可利咽化痰。二陳、枳殼、砂仁、雞內(nèi)金、谷麥芽、沉香曲行氣助運和胃。阿膠、鹿角膠、龜甲膠三膠合用，氣血陰陽并補。全方補虛固本，標本兼顧，陰陽相輔，使肺氣得以宣降，臟腑得以平衡。

3.2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可防可治的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，不完全可逆，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)[3]。在中醫(yī)學中屬“肺脹”范疇。何老認為本病的治療原則為扶正固本及祛邪兼顧，在發(fā)作期祛邪重于扶正，而穩(wěn)定期則扶正重于祛邪，最宜膏方調(diào)補，治療以補肺益腎健脾為主，兼以清化痰瘀，常投以自擬何氏益肺膏方。方藥中以黨參、黃芪補氣健脾益肺，生熟地、山萸肉、五味子滋陰補腎，坎炁、紫河車臍盤同用，滋腎納氣，炙麻黃、細辛、射干、地龍宣肺散寒、止咳平喘，杏仁、貝母、蘇子、白芥子、萊菔子、陳膽星化痰理氣、降逆平喘，紫菀、款冬、百部潤肺止咳，化痰平喘，沉香片降逆下氣，制半夏、陳皮止咳化痰，兼顧胃氣，當歸、三七、丹參活血祛瘀。

病案舉例：

李某，男，77歲，2018年11月28日就診。有慢性阻塞性肺疾病史20余年。有高血壓、腦梗塞病史。現(xiàn)晨起稍咳、痰白量不多，動則氣喘，雙下肢不腫。胃納一般，大便稍軟。查體：兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率86次/分，律齊，無雜音。舌淡紅，苔薄白，尖部少苔，脈弦?guī)?shù)。治以何氏益肺膏補肺益腎健脾，兼以清化痰瘀。

處方：黨參30g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，生熟地各30g，山萸肉15g，丹皮15g，淮山藥15g，澤蘭瀉各15g，當歸15g，丹參15g，肉桂10g，炙麻黃10g，射干10g，細辛10g，五味子10g，桑白皮15g，蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，紫菀15g，款冬15g，杏仁15g，川浙貝各10g，膽南星15g，炒黃芩15g，炙百部15g，地龍15g，坎炁2條，紫河車10g，沉香片10g，蘇梗15g，香附15g，制半夏15g，青陳皮各15g，枳殼15g，砂仁10g，雞內(nèi)金15g，炒米仁30g，谷麥芽各30g，沉香曲15g。

上方7劑量，加阿膠250g、龜甲膠100g、鹿角膠100g、冰糖250g、黃酒500g制膏，每日早晚空腹以熱水調(diào)服1匙。

按：肺脹之疾由多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈所致，常多因復感外邪而使病情發(fā)作或加劇，子耗母氣，肺病及脾，則脾失健運，可見肺脾兩虛。久病又可及腎，出現(xiàn)腎不納氣，肺腎同病。臟腑功能失調(diào)，則產(chǎn)生痰濁、水飲、血瘀等病理因素，使病情進一步加重。雖本患者目前本虛為主，邪實不顯，但由于本病非單純本虛之證，痰濁、水飲、血瘀貫穿疾病始終，故在扶正的同時，標本兼顧，加入三子、二陳、當歸、丹參以祛邪利肺，從而達到扶正而不留邪。

3.3 支氣管哮喘緩解期

支氣管哮喘常表現(xiàn)為發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，以慢性氣道炎癥為特征，常導致氣道高反應性，并伴有可變的氣流受限[4]。中醫(yī)學屬“哮病”范疇，清李用粹《證治匯補》將其病因總結(jié)為“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。目前很多臨床醫(yī)生對支氣管哮喘緩解期的治療重視不足，何老認為，本病緩解期雖無明顯臨床癥狀，但絕大多數(shù)患者慢性氣道變應性炎癥和氣道高反應性仍持續(xù)存在[5]，仍需正本清源。根據(jù)緩解期存在的“一虛”（肺脾腎俱衰）、“一實”（宿痰伏肺）的特點，治療上采取扶正祛邪，補虛瀉實相結(jié)合的方法，補虛以補肺健脾、益腎填精為主，而痰與瘀同屬于陰，易交結(jié)凝固，治痰要活血行瘀，瘀去則痰易化，故祛邪常滌痰行瘀并用，最終達到預防哮喘發(fā)作的目的。擬方時常用玉屏風散、生脈飲、桂枝湯、皺肺湯等肺腎雙補、扶正固本，蘇子降氣湯、清氣化痰丸等祛邪去除夙根。

病案舉例：

吉某，男，58歲，2018年11月16日就診。有“支氣管哮喘”病史15年，常于天氣變冷或聞異味后發(fā)作，近期曾于10月中旬發(fā)作一次，口服班布特羅及吸入沙美特羅氟替卡松好轉(zhuǎn)。目前活動后感胸悶氣急，面浮唇微紫，胃納一般，夜寐一般，大便干。查體：兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心率78次/分，律齊，無雜音，舌淡紅苔薄白，脈細弦。

處方：黨參30g，炒白術(shù)15g，茯苓30g，生熟地各30g，山萸肉15g，丹皮15g，淮山藥15g，澤蘭瀉各15g，當歸15g，丹參15g，桂枝10g，太子參30g，生黃芪30g，黃精30g，麥冬15g，防風10g，五味子10g，赤白芍各15g，仙茅15g，仙靈脾15g，炙麻黃10g，射干10g，炒黃芩10g，桑白皮15g，蘇子10g，紫菀15g，款冬15g，杏仁15g，川浙貝各10g，膽南星15g，炒黃芩15g，炙百部15g，地龍15g，坎炁2條，補骨脂10g，巴戟天10g，沉香片10g ，薤白15g，全瓜蔞30g，蘇梗15g，香附15g，制半夏15g，青陳皮各15g，枳殼15g，砂仁10g，雞內(nèi)金15g，炒米仁30g，谷麥芽各30g。

上方7劑量，加阿膠250g、龜甲膠100g、鹿角膠100g、冰糖250g、黃酒500g制膏，每日早晚空腹以熱水調(diào)服1匙。

按：哮喘之病，“發(fā)時治肺，緩時治腎”，緩解期常表現(xiàn)為肺脾腎俱虛[6]。方藥中予炙麻黃、射干宣肺平喘、化痰利咽，桑白皮、黃芩清肺化痰止咳，蘇子、白前、紫苑、制半夏、陳皮、炙百部、地龍降氣平喘，沉香片納氣平喘，黨參、黃芪補氣健脾益肺，芪、術(shù)、防風又有益氣固表之用，生熟地、山萸肉、五味子滋陰補腎，二仙、補骨脂、巴戟天溫補腎陽，坎炁滋腎納氣，胸悶便干，加入薤白、全瓜蔞行氣寬胸，配伍當歸、丹參等活血行瘀之藥及蘇梗、香附、枳殼、雞金、谷麥芽等行氣助運之藥。全方標本兼顧，補而不滯，溫而不燥，能有效的達到預防哮喘發(fā)作的目的[7]。

4 小結(jié)

慢性肺系疾病是臨床常見病、多發(fā)病，具有反復發(fā)作、不易根治的特點，何煥榮教授臨床應用冬令膏方調(diào)治慢性肺系疾病，取得良好療效，值得進一步總結(jié)經(jīng)驗[8]。