胡俊英，胡小琴

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）,又稱體外生命支持,作為一種可經(jīng)皮置入的機(jī)械循環(huán)輔助技術(shù),具有置入方便、不受地點(diǎn)限制、可同時(shí)提供雙心室聯(lián)合呼吸輔助和價(jià)格相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn),近年來開始應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭[1]。實(shí)施ECMO救治技術(shù)難度大、操作風(fēng)險(xiǎn)高、護(hù)理難度大，患者易出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需密監(jiān)測(cè)患者病情和良好醫(yī)護(hù)配合對(duì)患者的愈合具有重大意義。本研究對(duì)本科室2017年5月至2019年5月實(shí)施ECMO救治的4例心血管疾病患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月至2019年5月本科實(shí)施ECMO救治的4例心血管疾病患者均為男性，年齡34-57歲，平均 48歲；診斷：暴發(fā)性心肌炎2例，急性心肌梗死 2例。其中1例治愈出院，2例成功撤機(jī)并繼續(xù)治療，1例臨床死亡。4例患者ECMO治療時(shí)間為168-888h，成功撤機(jī)患者ECMO治療時(shí)間平均為214h，均為靜脈-動(dòng)脈模式。3例進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療，2例進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反搏輔助治療,3例進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。

1.2 護(hù)理方法

本院ECMO團(tuán)隊(duì)成員有心外科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、體外循環(huán)科醫(yī)生、體外循環(huán)科護(hù)士、ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士等，由專業(yè)的ECMO團(tuán)隊(duì)提供完整的治療方案并完成置管。

1.2.1 一般護(hù)理

一般護(hù)理主要包括以下幾方面內(nèi)容：（1）患者床頭不高于 30°，保持下肢伸直。保持患者床單位整潔，Q2h翻身以及使用氣墊床預(yù)防壓瘡，必要時(shí)使用自動(dòng)翻身床，翻身時(shí)注意觀察管道情況，避免發(fā)生脫管、牽拉、打折等情況，4例患者未發(fā)生壓瘡、脫管等不良事件。（2）監(jiān)測(cè)生命體征。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、心律、呼吸等生命體征，4例患者均建立動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察患者血流動(dòng)力學(xué)情況。保持病房溫度為22℃-24℃,體外膜肺氧合水箱溫度36.5℃-37.0℃，從而維持患者合適的體溫[2]。（3）ECMO管道的管理。首先，使用3M寬膠布固定ECMO 管路，確保管路固定穩(wěn)妥，防止管路移位、打折。觀察管路有無震動(dòng)、移位、打折、松脫以及管路中有無進(jìn)氣、血栓等情況；其次，檢查機(jī)器性能是否完好，檢查氧合器性能、水箱情況、機(jī)器電源、氧氣管路連接口情況[3]。觀察氧合器有無滲血、血栓，嚴(yán)禁在管路上加藥、輸液（血）及抽取血標(biāo)本；第三，觀察ECMO運(yùn)行期間流速及轉(zhuǎn)速，成人轉(zhuǎn)速一般控制在50-70 ml/（kg·min）。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；第四，監(jiān)測(cè)患者出凝血情況，早期ACT每1h監(jiān)測(cè)一次，24h穩(wěn)定后2-4h監(jiān)測(cè)一次，無活動(dòng)性出血時(shí)ACT維持在160-200 s，有活動(dòng)性出血時(shí)ACT維持在130-160 s，根據(jù)患者ACT值調(diào)整肝素用量。觀察患者穿刺口有無滲血、有無皮下出血等情況；第五， 營養(yǎng)支持。專家認(rèn)為 ECMO 支持下的危重患者蛋白質(zhì)的補(bǔ)充可能減輕患者體質(zhì)量丟失，減少并發(fā)癥和死亡率，營養(yǎng)科醫(yī)生評(píng)估患者情況，個(gè)體化配置營養(yǎng)液，保證患者營養(yǎng)攝入均衡，盡早給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用益生菌，避免患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)[4]；第六，心理護(hù)理。對(duì)于清醒的患者實(shí)施人文護(hù)理，有效改善其負(fù)性心理狀態(tài)。向患者解釋其病情以及治療方法，緩解其焦慮、恐懼等情緒，安排患者與家屬進(jìn)行視頻通話，家屬對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)與安撫。

1.2.2 ECMO并發(fā)癥的護(hù)理

下肢缺血、感染、溶血是接受ECMO治療過程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥。下肢缺血與感染的發(fā)生，主要是由于患者治療過程中，一般需要在雙側(cè)股動(dòng)靜脈進(jìn)行導(dǎo)管置入，侵入性操作及對(duì)血管壓迫而影響血液循環(huán)，令患者發(fā)生感染及下肢缺血性水腫、壞死、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥的概率增加；ECMO治療中的機(jī)械損傷、泵速過快、管路負(fù)壓及血栓，都會(huì)破壞患者血液細(xì)胞成分，造成患者發(fā)生溶血反應(yīng)[5]。

針對(duì)造成ECMO患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的原因，臨床護(hù)理中首先要嚴(yán)格全程的無菌化操作，注意對(duì)各類醫(yī)療用具的清潔消毒，降低感染發(fā)生概率；同時(shí)，要通過培訓(xùn)提高導(dǎo)管置入時(shí)一次穿刺成功率，減少對(duì)患者動(dòng)靜脈血管的損傷；密切觀察患者治療過程中的臨床癥狀表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)凝血、血栓形成等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，給予普通肝素鈉抗凝及溶栓治療措施，并確保導(dǎo)管的管路通暢；對(duì)出現(xiàn)肢體末端循環(huán)障礙的患者，可采取建立增加保暖、建立側(cè)支循環(huán)等措施，以保證下肢供血[6]。

1.2.3 ECMO聯(lián)合呼吸機(jī)的護(hù)理

對(duì)使用ECMO聯(lián)合呼吸機(jī)進(jìn)行治療的患者，臨床護(hù)理實(shí)施針對(duì)ECMO治療的護(hù)理措施外，應(yīng)關(guān)注患者呼吸道的護(hù)理，主要包括：注意對(duì)患者進(jìn)行呼吸道加溫和濕化；按時(shí)將呼吸機(jī)管道、儲(chǔ)水杯中的冷凝水傾倒，保持管道通暢、儲(chǔ)水杯有足夠的儲(chǔ)水空間；指導(dǎo)協(xié)助患者吸痰、排痰，在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，要嚴(yán)格進(jìn)行手部清潔消毒、動(dòng)作輕緩；合理規(guī)范調(diào)整呼吸機(jī)負(fù)壓、時(shí)間，避免造成損傷患者氣道粘膜；指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行口腔清潔，使用溫水、西吡氯氨等進(jìn)行口腔沖洗[7]。

1.2.4 ECMO聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療的護(hù)理

接受ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者，由于CRRT引血端與回血端均連接于ECMO血泵之前,存在因血泵壓力過大，導(dǎo)致CRRT管路發(fā)生高壓報(bào)警而中斷治療，造成CRRT意外下機(jī)。因此，在對(duì)ECMO聯(lián)合CRRT治療的臨床護(hù)理中，要密切關(guān)注CRRT管路的壓力值，一般需保持導(dǎo)管壓力值處于0-150mmHg安全值范圍，如發(fā)生CRRT導(dǎo)管管路運(yùn)行障礙，應(yīng)及時(shí)給予應(yīng)對(duì)排除，消除管路中的凝血、漏血等情況[8]。

其次，要合理調(diào)整血液量、轉(zhuǎn)換液參數(shù)，按照出入量設(shè)置超濾率。護(hù)理人員還應(yīng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)注意保證患者體液充足、平衡，減少引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的概率；在患者停用ECMO后需及時(shí)停用肝素，使用枸櫞酸抗凝，減少出血、CRRT管道凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，對(duì)CRRT治療的患者也要加強(qiáng)感染風(fēng)險(xiǎn)的防控，嚴(yán)格無菌操作、定期對(duì)病房清潔消毒等。

1.2.5 ECMO聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）治療的護(hù)理

IABP為治療低心排綜合征的有效手段，是首選的心臟機(jī)械輔助方法之一；ECMO聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療心血管疾病患者衰竭心臟的療效顯著；該治療方法是通過球囊在心臟舒張、收縮的不同時(shí)期進(jìn)行充氣和排氣，影響主動(dòng)脈壓力的升降，從而調(diào)節(jié)心臟供血和供氧，從而有效提高患者的心臟功能。在對(duì)接受ECMO聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療的患者進(jìn)行臨床護(hù)理過程中，要針對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化幅度大的特點(diǎn)，格外關(guān)注患者的心率、心律指標(biāo)，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的患者，需馬上報(bào)告醫(yī)生給予應(yīng)對(duì)，以保證患者心電示波正常、避免IABP氣囊反搏無效、停搏。

2 小結(jié)

ECMO主要用于對(duì)重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命,是臨床心血管疾病救治中，較常采用的一種治療輔助治療方法；根據(jù)患者臨床病情，還需聯(lián)合實(shí)施呼吸機(jī)、CRRT、IABP等配合治療。而對(duì)患者治療過程中的有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)臨床治療效果有著非常重要的作用，護(hù)理人員除給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施外，要結(jié)合ECMO、呼吸機(jī)、CRRT、IABP等不同器械的治療方法，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

總之，在ECMO救治的心血管疾病患者ECMO的護(hù)理中，應(yīng)從營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、強(qiáng)化隔離和預(yù)防感染等方面入手，保證治療的安全有效，促進(jìn)患者的康復(fù)結(jié)局。