尹俊楊，葉元

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，廣西 桂林）

0 引言

宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)是與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變[1]，可通過宮頸活檢樣本進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)，按其病變侵犯的深度可分為三類：CINI、CINII和CINIII。對于CIN疾病而言，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以有效降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率，兩癌篩查中的宮頸癌篩查對此貢獻(xiàn)巨大。根據(jù)廣大人群對宮頸癌疾病認(rèn)知度的逐漸提高及宮頸癌篩查的逐漸普及，發(fā)現(xiàn)CIN的發(fā)病人群逐漸年輕化，多數(shù)為生育年齡女性，伴隨我國二胎政策的開放，在這部分患病人群中，許多患者是有妊娠意愿的。目前，臨床上對于CIN疾病的手術(shù)治療方式，主要包含：宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和宮頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization, CKC），但兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值尚無明確定論，仍需進(jìn)一步研究去證實(shí)[2]。近年來，對于接受LEEP和CKC治療的CIN患者，研究其術(shù)后的妊娠結(jié)局一直處在熱門領(lǐng)域?，F(xiàn)本文就CIN進(jìn)行手術(shù)治療后對生育力及妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行綜述。

1 宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式的選擇

宮頸上皮內(nèi)瘤變的級別是根據(jù)病變侵犯的深度來進(jìn)行分類的，級別越高則病情越嚴(yán)重。相關(guān)研究表明，約20%的CINII病情會進(jìn)一步發(fā)展演變?yōu)镃INIII，而5%的患者會朝著惡性腫瘤方向發(fā)展為宮頸浸潤癌，CINI侵犯深度最淺，病變局限于上皮下1/3層，CINI在不進(jìn)行干預(yù)的情況下亦有60%可能會自然消退，所以對于CINII及CINIII的患者需接受手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇主要有CKC和LEEP兩種術(shù)式，而CINI患者可選擇定期隨訪觀察[3]。臨床上兩種術(shù)式均能夠?qū)Σ∽儏^(qū)域進(jìn)行切除，起到治療作用。LEEP是通過利用高頻電刀進(jìn)行宮頸病變組織的錐形切除術(shù)，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)對創(chuàng)面的小血管可以起到電凝止血作用，而且現(xiàn)在的高頻電刀可根據(jù)切除范圍的不同制作出不同型號的刀頭，通過360°旋轉(zhuǎn)電刀即可進(jìn)行宮頸組織的錐形切除或者環(huán)形切除等，而CKC的手術(shù)相對更加原始，是通過鋼刀片對宮頸組織進(jìn)行由外口向內(nèi)口切除范圍逐漸縮小的錐形切除，有時(shí)為了保證手術(shù)的效果及術(shù)野的美觀，在切除宮頸組織前需利用縫針絲線對病變組織的淺層進(jìn)行穿線提拉，手術(shù)步驟相比LEEP而言更加繁雜。

在相關(guān)研究中，通過對比CKC和LEEP術(shù)式的臨床療效發(fā)現(xiàn)，LEEP的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后并發(fā)癥較CKC手術(shù)更少[4]。并且，LEEP手術(shù)操作簡便，對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后不容易發(fā)生宮頸的粘連及感染等[5]。但是，LEEP手術(shù)過程中的熱效應(yīng)，如果把握不當(dāng)，可能對送檢標(biāo)本的切緣造成焦糊，這可能會影響手術(shù)切緣病理結(jié)果的準(zhǔn)確性，造成臨床上漏診的可能，而CKC手術(shù)切除的標(biāo)本的切緣更加完整，且切除的標(biāo)本量相對而言更大，術(shù)后的病理結(jié)果更加準(zhǔn)確，對指導(dǎo)下一步的臨床診療意義更大[6]。但CKC的術(shù)野范圍更加寬泛，在曹杰的研究中也指出了CKC的手術(shù)創(chuàng)面大，從而容易造成術(shù)后感染及宮頸狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。對于兩種術(shù)式對術(shù)后妊娠的影響比較，在楊云等[8]的研究中認(rèn)為LEEP手術(shù)創(chuàng)傷小適用于有生育意愿的患者，但在王麗娜等[9]的研究中發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后的妊娠情況比較無差異（P＞0.05）。總而言之，兩種術(shù)式各有利弊，至于選擇何種術(shù)式，需要結(jié)合患者的病情及生育的意愿，同時(shí)需考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件及術(shù)者的技術(shù)水平等綜合因素，為患者制定個(gè)性化的診療方案。

2 宮頸錐切術(shù)對患者生育力的影響

目前，臨床上對于宮頸錐切術(shù)是否會影響患者的生育力及妊娠結(jié)局眾說紛紜，尚無明確定論。宮頸錐切術(shù)后可導(dǎo)致宮頸粘連，宮頸管瘢痕組織的形成，導(dǎo)致宮頸管狹窄及宮頸長度縮短造成的宮頸機(jī)能不全等，這些都會對患者受孕能力造成影響[10]。影響受孕能力的理論依據(jù)在于：宮頸原有的宮頸粘膜被破壞，造成宮頸粘液分泌不足，使得精子通過受阻，同時(shí)對于陰道菌群的抵抗能力下降，增加了上行感染概率，易導(dǎo)致盆腔炎性疾病的發(fā)生。盆腔炎性疾病會導(dǎo)致盆腔粘連的形成，從而造成輸卵管對卵子的捕獲能力下降，造成受孕概率降低。因此，在孟然等[11]的研究中，對于有生育要求的患者，在保證切除足夠病灶的同時(shí)盡可能的避免切除過多的正常宮頸組織。但在李永錚[12]的研究中卻認(rèn)為，錐切時(shí)雖然宮頸粘膜被破壞及宮頸瘢痕攣縮，但并不影響精子的通過，錐切術(shù)后相比未行錐切人群的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這在梁少鳳[13]的研究中也同樣得到了證實(shí)，宮頸錐切術(shù)不會對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的生育力產(chǎn)生顯著影響。但是其指出，錐切會造成早產(chǎn)、胎膜早破及生殖道感染率升高。

3 宮頸錐切對妊娠結(jié)局的影響

CKC對于妊娠結(jié)局的影響尚存在爭議。由于錐切造成宮頸縮短導(dǎo)致宮頸對于宮內(nèi)妊娠物的承托力下降，造成妊娠合并宮頸機(jī)能不全發(fā)生率增加，而宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致孕晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。另外，宮頸錐切后對于陰道微生物的抵御能力下降，增加了妊娠期感染的風(fēng)險(xiǎn)，這也是流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生的高危因素之一。另外，在王華等[14]的研究中認(rèn)為，宮頸錐切與胎膜早破高度相關(guān)。造成胎膜早破的主要原因?yàn)?，錐切后的宮頸對于陰道菌群的抵御能力下降，使得宮頸內(nèi)口處的胎膜更易接觸到上行感染的細(xì)菌，長期的炎性作用使得該處的胎膜變薄，若妊娠囊壓力增大，造成受力不均，容易導(dǎo)致宮頸內(nèi)口處的胎膜破裂。但也有研究表明CKC并不影響妊娠結(jié)局，在陳平等的研究中發(fā)現(xiàn)，在比較早產(chǎn)率與胎膜早破率方面，CKC術(shù)后患者與正常患者相比差異不明顯，表示CKC沒有增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。這在呂素媚等[15]的研究中同樣被證實(shí)，CKC組與対照組相比流產(chǎn)率及早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之所以在不同研究中，宮頸錐切對妊娠結(jié)局的影響的結(jié)論不甚相同，一部分原因可能是由于研究本身樣本量偏少，并不具有典型的代表意義。因此尚需要進(jìn)一步的大樣本量的前瞻性研究去證實(shí)。

4 結(jié)語

綜上所述，CKC及LEEP在宮頸病變的診療過程中具有十分重要的臨床意義。然而，目前暫無確切的證據(jù)去證實(shí)CKC及LEEP是否會對患者術(shù)后生育力及妊娠結(jié)局造成影響。但是根據(jù)術(shù)式，術(shù)后宮頸的粘膜遭受破壞，錐切術(shù)后的宮頸無論是在宮頸粘液栓的形成方面還是宮頸長度等方面都會造成一定程度的影響，所以理論上陰道菌群的上行感染及宮頸機(jī)能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都會增加，而對于妊娠期女性而言，感染及宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致晚孕流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一。所以，對于有生育要求的宮頸病變患者，在治療方式上需要深思熟慮，斟酌利弊，根據(jù)不同患者及不同的病變程度采取最佳的治療方式，特別對于宮頸錐切術(shù)后妊娠的患者，要進(jìn)行密切的孕期隨訪。