摘要：慢性心衰為臨床難治慢性疾病，危害極大?！把焕麆t為水”是《金匱要略》中關(guān)于瘀血為病的重要論述，對多種瘀血為害的疾病的治療均有重要的指導作用。慢性心衰發(fā)病中，瘀血病理因素貫穿全程，認為化瘀是防治慢性心衰的基本原則。

關(guān)鍵詞：血不利則為水;活血化瘀;慢性心衰;治未病

中圖分類號：R541.6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2020）04-0011-02

慢性心衰是復雜的臨床綜合征，為冠心病、心肌病、風心病等疾病發(fā)展的終末階段，臨床中可見到呼吸困難，乏力，浮腫等臨床表現(xiàn)，其發(fā)生機制涉及到神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥因子、心肌纖維化、血流動力學系統(tǒng)變化等多種因素的相互作用，存在著心肌損傷、心臟重構(gòu)、心臟負荷的交織變化，治療棘手。近年來在慢性心衰的治療上處于不斷探索中，一直未停止，指南中推薦的“ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑”的聯(lián)合應(yīng)用已成為治療慢性心衰的基石藥物，可以有效改善患者的預后。

慢性心衰發(fā)病過程中肺循環(huán)和體循環(huán)靜脈淤血是心衰發(fā)病中重要一環(huán)，可引起多種臨床表現(xiàn)，如喘息，氣短，水腫的發(fā)生與加重，那么改善循環(huán)系統(tǒng)中的淤血情況就可以使心衰的病情延緩，如果盡早在心衰尚未發(fā)生或發(fā)生之初干預血循環(huán)情況，那么心衰的發(fā)病率就可以得到有效控制。

1化瘀治病

慢性心衰臨床表現(xiàn)多樣，在祖國醫(yī)學中可隸屬于“喘證”、“心悸”、“水腫”等多種疾病之中，臨床表現(xiàn)不同，病理機制也有變化，那么治療上亦是有不同的方法?！鹅`樞》：“經(jīng)脈者，人之所以成，病之所以起，不可不通矣?！奔膊〉陌l(fā)生多是與經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢有關(guān)，《金匱要略·水氣篇》中有：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！薄皢栐唬翰∮醒炙趾我玻?師曰：經(jīng)水前斷后病水，名曰血分，此病難治。先病水后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其經(jīng)自下?！贝瞬?yīng)符合‘經(jīng)水前斷后病水，名曰血分?！边@段“血不利則為水”的論述充分道明了水液代謝失常的臨床表現(xiàn)與血行不暢有著直接的關(guān)系，提示水液潴留的出現(xiàn)與瘀血的形成有著重要的因果關(guān)系。

目前，活血化瘀已成為治療心血管疾病的重要環(huán)節(jié)，臨床中有多種活血化瘀作用的成藥制劑用于冠心病等心血管疾病的治療。紅景天具有活血化瘀的功效，同時有健脾益氣，清肺止咳的作用，，雷氏等[1]應(yīng)用大株紅景天注射液輔助治療肺栓塞合并心力衰竭，結(jié)果證實，加用大株紅景天后評價綜合療效、血氣指標、超聲心動圖參數(shù)、氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro BNP）水平，均有明顯改善，而且不良反應(yīng)少，對患者的心功能有明顯增強作用。

華新宇等[2]認為心衰發(fā)病早中晚三期全程滲透著血不利的表現(xiàn)，早期表現(xiàn)主要以面色晦暗、口唇青紫、心胸憋悶或疼痛、脅腹脹痛、舌有瘀斑、脈結(jié)代為主，并已有血液流變學、血脂發(fā)生異常的瘀血表現(xiàn)，中期主要表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肺部濕羅音、肝腫大、血粘度明顯增加，后期主要表現(xiàn)為水瘀交阻，以肺水腫、下肢水腫、肝淤血、腹水、頸靜脈怒張等為主要表現(xiàn)，瘀血貫穿始終，水液代謝失常為最終表現(xiàn)。《靈樞·逆順》“上工治未病，不治已病”，那么切斷瘀血形成途徑就是控制了水形成的始動因子，可以起到未病防病，已病防變的作用。

2化瘀防病

《素問·標本病傳論》：“知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”瘀血的發(fā)生是多種疾病的重要環(huán)節(jié)，治病必求于本，應(yīng)用活血化瘀治療多種疾病也是臨床治療中的重要手段?！吨T病源候論》：“經(jīng)脈閉塞故水溢于皮膚，而令水腫也?！?，“血水相并，津液壅澀，脾胃衰弱者，水氣流溢，變?yōu)樗[。”瘀血的形成與氣的運行關(guān)系密切，治病必求于本，氣行則血行，故運氣行血為治療瘀血的主要方法，同時可以改善津液代謝失常的表現(xiàn)，可以防治心衰的發(fā)生。氣為陽，血為陰，陽氣的盛衰決定著血運是否通暢，病變臟腑涉及五臟，以心腎陽氣盛衰變化為主要點，肝脾肺調(diào)節(jié)氣的運行，為基托點，共同調(diào)節(jié)陽氣的運行。瘀血的發(fā)生是心衰發(fā)生的病理基礎(chǔ)，故而“益氣溫陽，活血利水”成為了治療慢性心衰的主要原則，改善心腎陽氣已成為了治療慢性心衰的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]，“陽化氣，陰成形”，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，氣血運行正常，心衰發(fā)生的病理因素就不會產(chǎn)生，在臨床中應(yīng)用運氣行血的藥物來糾正氣血陰陽的偏勝偏衰，保證運行通道的暢通，是防病治病的重要點。陽不足，可以選用附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、干姜、白芷、枸杞、沙苑子等溫陽通陽的藥物，氣不足明顯的可選用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、太子參等益氣作用明顯的方藥，在溫補的同時，也不忘調(diào)氣通絡(luò)，可得氣血條暢，陰陽相濟調(diào)和效果，緩解喘息、氣短、浮腫等臨床表現(xiàn)。

3已病治病，既病防變，化瘀貫穿始終

慢性心衰發(fā)病過程中瘀血的形成為主要環(huán)節(jié)，水液代謝的失常為主要表現(xiàn)，

可以見到喘息，氣短，咳痰等水飲在胸的表現(xiàn)，亦可見到腹脹如鼓、下肢浮腫等水飲在腹，泛于肌膚之表現(xiàn)，通過活血，改善循環(huán)瘀血可以達到經(jīng)脈通暢，使得津液的代謝歸于正化。筆者在臨床中觀察到，多數(shù)有喘息氣短浮腫表現(xiàn)的患者，無論是否有心衰的發(fā)生，均可見到不同程度口唇青紫發(fā)黑，面色、眼周部位的發(fā)黑，舌質(zhì)舌體紫暗瘀斑，舌下絡(luò)脈黑紫，胸腹背不同部位的疼痛表現(xiàn)，常將這些臨床表現(xiàn)歸屬于“血不利”范疇，這些患者通常可見到面目浮腫、下肢浮腫，彩超檢查有時可見到心包積液、左室肥大等表現(xiàn)，筆者認為這些表現(xiàn)都為“水”的形成，治療這些疾病中常以活血為基本法則，或理氣，或益氣，或溫陽，或同時應(yīng)用，以到達氣運血活的目的，達到預防心衰發(fā)生和治療慢性心衰目的，收效甚佳。

“血不利則為水”本從婦人經(jīng)水不利談起，現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)其理論內(nèi)涵廣泛應(yīng)用于不同學科，如婦科、腫瘤、骨關(guān)節(jié)病、腎病、血管疾病等復雜、綜合性疾病的治療過程中，已取得相關(guān)的成果，為臨床所證實[4，5]。除此之外，其在指導心血管疾病的治療中也發(fā)揮著重要的作用，何氏[6]就根據(jù)這一論斷治療頑固性心力衰竭，取得了良好的臨床療效。慢性心衰發(fā)病久，纏綿難治，涉及多系統(tǒng)多器官，病理機制復雜，可以嚴重影響患者的生存質(zhì)量，治療也較為棘手。瘀血在慢性心衰發(fā)病中起著重要的作用，既為發(fā)病因素，亦為病理表現(xiàn)，治療過程中控制瘀血的發(fā)生，改善瘀血臨床表現(xiàn)，為重中之重，以調(diào)氣、補氣、運氣、溫陽的方法促進化瘀防瘀，防止心衰的發(fā)生變化，不僅可以改善心衰表現(xiàn)，糾正心衰，也可在心衰尚未形成或形成之初防止疾病變化。

治未病思想是中醫(yī)理論中重要的基本理論，依據(jù)“血不利則為水”的理論，將二者聯(lián)系應(yīng)用于慢性心衰的防治中有重要的理論和現(xiàn)實意義，當出現(xiàn)血脂異常、蛋白尿、心肌肥厚、心肌纖維化與重構(gòu)、高血壓、糖尿病等影響心衰發(fā)生的危險因素時，積極應(yīng)用化瘀的方法，從個體上講可以改善患者的生存質(zhì)量，群體狀態(tài)可以減輕慢性心衰發(fā)病率，有助于社會整體健康的維護。

參考文獻：

[1]雷曉蘭，陳俊良，趙鴻.大株紅景天注射液輔助治療肺栓塞合并心力衰竭32例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，（11）：44-45，54.

[2]華新宇，楊慶堂.從“血不利則為水 ”談慢性心力衰竭的病機和證治[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19（12）：2074-2076.

[3]蔣梅先.改善心腎陽氣互資是治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（12）：1067-1068.

[4]彭珣，廖麗，劉琴，等.李定祥基于“血不利則為水”論治宮頸癌術(shù)后雙下肢水腫經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，35（4）：34-36.

[5]王有玲，周毅平.從“血不利則為水”論下肢深靜脈血栓形成的治療[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2018，24（8）：1170-1172.

[6]何慶勇.《金匱要略》“血不利則為水”理論與頑固性心力衰竭的治療[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（1）：120-122.

（收稿日期：2020-01-21）

作者簡介：武重陽（1971-），女，副主任醫(yī)師，博士，研究方向：心血管疾病中醫(yī)藥防治研究。