李琴 沈家驥 倪凱
摘要:不孕癥是臨床常見疾病,治療方法較多,對女性繁衍后代帶來很大痛苦。沈家驥教授是云南省榮譽(yù)名中醫(yī),全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家,云南省首批、全國第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,擅長治療婦科疾病,其中對不孕癥的診治頗有見解,治療效果滿意。筆者總結(jié)了導(dǎo)師對不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),以及選方用藥的經(jīng)驗(yàn),并附驗(yàn)案一則以饗讀者,為不孕癥的中醫(yī)藥治療提供辨證思路和臨床選方用藥的參考。
關(guān)鍵詞:不孕癥;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
不孕癥是指夫妻雙方未采取避孕措施,性生活正常,與配偶同居至少1年,男方檢查正常而未孕育者。曾有妊娠而后未避孕1年以上未再懷孕稱為繼發(fā)性不孕癥。導(dǎo)師沈家驥主任醫(yī)師治療該病有多年臨證經(jīng)驗(yàn),治療時(shí)常采取男女同查同治的方法,使得正常一方也參與藥物和心理調(diào)理,這樣既可增強(qiáng)夫婦雙方的治病的信心,又能減少患病方的精神壓力,還可提高精子和卵子的質(zhì)量,提高受孕率,提高胚胎存活率,取得了滿意療效?,F(xiàn)將沈老治療女性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 病因病機(jī)
不孕癥的病因病機(jī),歷代醫(yī)家論述頗多。女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等機(jī)體變化,關(guān)鍵需要天癸、沖任、胞宮、臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常。故不孕癥病因病機(jī)亦是一個(gè)整體觀。如《素問·骨空論》說:“督脈者,起于少腹以下骨中央,女子入系廷孔……少陰上股內(nèi)后廉,貫脊屬腎,……內(nèi)俠脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎。其男子循莖下至篡,與女子等……此生病……其女子不孕”督脈主司生殖,為“陽脈之?!倍揭簧碇枤猓缛舳矫}陽氣虛衰,推動(dòng)溫煦固攝作用減弱,則表現(xiàn)為女子宮寒不孕,腰膝酸軟等虛象。說明本病與腎和督脈關(guān)系密切。然而與肝、脾亦關(guān)系密切,肝氣郁結(jié),脾運(yùn)不健、痰濕內(nèi)阻亦是不孕癥常見病因病機(jī),如《傅青主女科·種子》云:“婦人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕者……濕盛之故……肥胖者多氣虛,氣虛者多痰涎,外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也。內(nèi)虛則氣必衰,氣衰則不能行水,而濕停于腸胃之間,不能化精而化涎矣。夫脾本濕土,又因痰多,愈加其濕。脾不能受,必浸潤于胞胎,日積月累……遮隔子宮”。病理產(chǎn)物瘀滯也不容忽視,《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》認(rèn)為女子不孕之故:“不子之故傷任沖,不調(diào)帶下經(jīng)漏崩,或因積血胞寒熱,痰飲脂膜病子宮”指出經(jīng)帶正常的重要性,同時(shí)指出內(nèi)外病因,為后世醫(yī)家提供了審因施治的方向。
西醫(yī)認(rèn)為不孕癥的病因錯(cuò)綜復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,可由多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、高泌乳素血癥、盆腔炎癥后遺癥等導(dǎo)致的排卵功能障礙、輸卵管阻塞。導(dǎo)師認(rèn)為主要責(zé)之于肝脾腎失調(diào)致沖任二脈功能失常而致不孕,而月經(jīng)不調(diào)則為常伴之主癥?!杜平?jīng)綸·嗣育門》云:“人之育胎,陽精之施也,陰血能攝之,精成其子,血成其胞,胎孕乃成……經(jīng)水不調(diào)不能成胎”清代陳修園亦云:“婦人無子,皆由經(jīng)水不調(diào),種子之法,即在于調(diào)經(jīng)之中”。
2 用藥經(jīng)驗(yàn)
導(dǎo)師治療該病,選方用藥采取辨證與辨病相結(jié)合,治法以疏肝解郁、醒脾化濕、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀、填精補(bǔ)髓為主。王月嬌等[1]亦認(rèn)為氣機(jī)運(yùn)行失常,則肝氣不舒、脾氣不健、心氣不暢、腎氣不調(diào),血瘀于絡(luò)或營血虧虛,終致沖任失調(diào)、胞宮失養(yǎng)、難以種子于內(nèi)。疏肝解郁、醒脾化濕之法常用自擬柴平湯加減;補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)用《景岳全書》毓麟珠、二至丸加減方中八珍湯益氣補(bǔ)血,杜仲、菟絲子、溫陽益肝腎,以鹿角膠易鹿角霜增加溫補(bǔ)肝腎,益精養(yǎng)血的作用;女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎,滋陰止血之功效,可用于肝腎陰虛之崩漏;活血化瘀用三棱、莪術(shù)、丹參;填精補(bǔ)髓選巴戟天、鎖陽、肉蓯蓉、菟絲子、楮實(shí)子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、桑螵蛸等以提高卵子質(zhì)量;反佐黃柏、知母、丹皮等滋腎清熱,即可陰中求陽又可防陽藥太過化火;用枸杞、大棗、黑芝麻藥食兩用之品以資生化之源;諸法辨證施用使腎精充足、沖任緊固、郁結(jié)得除、瘀血得清、濕濁漸化后,自然容易受孕。導(dǎo)師常用吉林紅參取其藥力大,用于不孕癥成功率高。因女子以肝為先天,肝腎同源,故杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)肝腎安胎之品亦為導(dǎo)師常用藥,對于不宜受孕者極有幫助;若性欲淡漠少用或不用知柏,重視鹿角膠、雞子等血肉有情之品,以益氣補(bǔ)血、溫補(bǔ)肝腎,可逐步做好著床準(zhǔn)備。經(jīng)過治療患者大多體質(zhì)改善、胎元穩(wěn)固、生育質(zhì)量提高。
3 病案舉隅
患者林某,女,30歲,大學(xué)教師。于2018年9月18日因“結(jié)婚后2年,雙方未避孕1年,未受孕”來診。男方無陽痿、早泄、精液檢查正常;雙方性生活正常。1年來月經(jīng)周期延長10-15 d,經(jīng)期3-5 d,量少,色略黯,無血塊,無腰腹疼痛、酸脹等癥狀。末次月經(jīng)2018年8月30日?,F(xiàn)納食可,睡眠正常,大、小便調(diào),病程中無發(fā)熱、心悸。查體:身高160 cm,體重60 kg,腰圍85 cm,面部可見少許痤瘡,舌淡苔薄白中根白膩,脈滑稍數(shù)。B超檢查為:多囊卵巢綜合征。在外院生殖遺傳科檢查性激素、優(yōu)生五項(xiàng)正常。既往查體無特殊。中醫(yī)診斷:(1)不孕癥;(2)月經(jīng)后期;辨證屬肝郁腎虛,沖任失調(diào)。西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征。治則:疏肝補(bǔ)腎,活血祛瘀,調(diào)理沖任。選用毓麟珠加減,組成:紅參30 g,鹿角膠18 g,柴胡15 g,厚樸30 g,郁金20 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,丹參15 g,香附15 g,枸杞30 g,大棗30 g,熟地30 g,炒雞內(nèi)金20 g,生甘草10 g,炙甘草10 g,益母草15 g,白豆蔻15 g,沉香4 g,茯苓30 g,桂枝15 g,白芍20g。2付,水煎服,3日1劑,每日3次口服。男方服用五子衍宗丸加減湯劑。二診:2019年9月25日。藥后無不適,現(xiàn)為經(jīng)前7天調(diào)理。處方:自擬柴調(diào)湯加減。組成:柴胡15 g,茯苓30 g,厚樸30 g,黃芩20 g,白術(shù)15 g,枳殼10 g,藿香15 g,郁金20 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,生地30 g,丹皮20 g,枸杞30 g,大棗30 g,豬苓15 g,澤瀉20 g,白豆蔻15 g,干姜10 g,生甘草10 g,炙甘草10g。2付,水煎服,3日1劑,每日3次口服。三診:2019年10月9日。藥后月經(jīng)未至,白帶近期為棕褐色。守方化裁。治則:經(jīng)前調(diào)理以疏肝活血補(bǔ)腎為主,以便出新。處方:自擬柴調(diào)湯加減。組方:柴胡15 g,黃芩15 g,蒼術(shù)15 g,茯苓30 g,厚樸30 g,郁金20 g,川楝子10 g,茵陳10 g,炒雞內(nèi)金20 g,藿香15 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,生地30 g,丹皮20 g,枸杞30 g,大棗30 g,白豆蔻15 g,天花粉10 g,川芎15 g,當(dāng)歸15 g,生甘草30 g,炙甘草30 g。2付,水煎服,3日1劑,每日3次口服。四診:2019年11月6日。上藥后月經(jīng)10月17日至。量少、色黯,腰酸痛,舌淡紅苔薄白。脈細(xì)弦稍滑數(shù)。治則:經(jīng)前調(diào)理以疏肝活血補(bǔ)腎為主,以便出新。處方:自擬柴調(diào)湯加減。組成:柴胡15 g,黃芩25 g,熟地30 g,茯苓30 g,厚樸30 g,郁金25 g,川楝子10 g,續(xù)斷15 g,炒雞內(nèi)金25 g,杜仲15 g,枸杞30 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,砂仁15 g,川芎15 g,當(dāng)歸15 g,生甘草30 g,炙甘草30 g。2付,水煎服,3日1劑,每日3次口服。之后常每周復(fù)診一次,治療以前三診之方綜合加減化裁。后以八珍湯加補(bǔ)肝腎之藥加減治療。組成:當(dāng)歸15 g,黃芪30 g,川芎15 g,川牛膝15 g,炒杜仲15 g,薏苡仁30 g,沉香4 g,白豆蔻15 g。繼之堅(jiān)持在本門診治療,一直使用以上數(shù)方加減化裁,服藥后諸癥緩解,月經(jīng)周期28~30 d,量、色、質(zhì)均正常,體重下降4 kg,7月13日體重56 kg;患者7月復(fù)查B超:內(nèi)膜0.9 cm,雙側(cè)卵巢清晰,卵泡數(shù)目小于10個(gè),子宮、附件未見異常?;颊哂?020年3月受孕。
按:不孕癥大多月經(jīng)失調(diào),中醫(yī)認(rèn)為調(diào)經(jīng)對于受孕是非常重要的。本例患者不孕癥西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征,是一種以月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、50%以上肥胖、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大以及雄激素過多,持續(xù)無排卵為臨床特征的內(nèi)分泌綜合征。西醫(yī)認(rèn)為本病無根治方法,多采用雌孕激素聯(lián)合周期療法,降低血雄激素水平,改善胰島素抵抗,誘發(fā)排卵,腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。本病月經(jīng)后期,瘀血阻滯,瘀久成癥,以致卵巢包膜增厚;先天腎氣不足,經(jīng)血失充,氣虛推動(dòng)無力,卵泡難以突破卵巢而被閉鎖,不能成孕[2]。脾失健運(yùn),則氣血生化乏源,不能為胞胎的生長提供物質(zhì)基礎(chǔ),或脾虛水濕失于運(yùn)化,痰濕困阻胞宮,均能導(dǎo)致不孕[3]。沈老治療多囊卵巢綜合征,采取辨病因病機(jī)的方法,以指導(dǎo)選方用藥。依據(jù)其月經(jīng)期延后,有濕、熱、瘀、郁、虛、實(shí)之患,早期以實(shí)為主,多表現(xiàn)為濕邪痰濕阻滯的癥狀,如閉經(jīng)、多毛、肥胖等,葉天士說女子以肝為先天,肝藏血,腎藏精,采用自擬柴平湯疏肝醒脾,祛濕(燥濕、利濕、化濕)加入補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血之品,并隨癥加減。柴平湯中柴胡、郁金等疏肝理氣,初治加入活血化瘀之品促生新血,使月經(jīng)來潮,中期以補(bǔ)肝腎為主,后期治療時(shí)適當(dāng)配伍補(bǔ)肝腎,補(bǔ)血活血之品,以促生化之源。黃芩、生地黃、丹皮等清熱燥濕,涼血解毒,補(bǔ)而不膩,使痰濕化,瘀血去,續(xù)斷、杜仲、桑寄生、枸杞、大棗等生肝腎精血,標(biāo)本兼治,最終達(dá)到治療的目的。患者體型偏胖,痰脂盛,影響排卵,主要由于腎虛肝郁,脾胃運(yùn)化不利,治療中在不同階段運(yùn)用了溫、清、消、補(bǔ)等方法辨病辨證治療,使得沖任固,邪實(shí)去,經(jīng)血調(diào),臟腑和,同時(shí)沈老采取男女同治的方法促進(jìn)夫妻感情和睦,同時(shí)提高精子質(zhì)量而易于受孕。
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