李琴 沈家驥 倪凱

摘要：不孕癥是臨床常見疾病，治療方法較多，對女性繁衍后代帶來很大痛苦。沈家驥教授是云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，云南省首批、全國第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長治療婦科疾病，其中對不孕癥的診治頗有見解，治療效果滿意。筆者總結(jié)了導(dǎo)師對不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，以及選方用藥的經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案一則以饗讀者，為不孕癥的中醫(yī)藥治療提供辨證思路和臨床選方用藥的參考。

關(guān)鍵詞：不孕癥;中醫(yī)藥療法;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

不孕癥是指夫妻雙方未采取避孕措施，性生活正常，與配偶同居至少1年，男方檢查正常而未孕育者。曾有妊娠而后未避孕1年以上未再懷孕稱為繼發(fā)性不孕癥。導(dǎo)師沈家驥主任醫(yī)師治療該病有多年臨證經(jīng)驗(yàn)，治療時(shí)常采取男女同查同治的方法，使得正常一方也參與藥物和心理調(diào)理，這樣既可增強(qiáng)夫婦雙方的治病的信心，又能減少患病方的精神壓力，還可提高精子和卵子的質(zhì)量，提高受孕率，提高胚胎存活率，取得了滿意療效?，F(xiàn)將沈老治療女性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

不孕癥的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多。女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等機(jī)體變化，關(guān)鍵需要天癸、沖任、胞宮、臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常。故不孕癥病因病機(jī)亦是一個(gè)整體觀。如《素問·骨空論》說：“督脈者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔……少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，……內(nèi)俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。其男子循莖下至篡，與女子等……此生病……其女子不孕”督脈主司生殖，為“陽脈之?！倍揭簧碇枤猓缛舳矫}陽氣虛衰，推動(dòng)溫煦固攝作用減弱，則表現(xiàn)為女子宮寒不孕，腰膝酸軟等虛象。說明本病與腎和督脈關(guān)系密切。然而與肝、脾亦關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)，脾運(yùn)不健、痰濕內(nèi)阻亦是不孕癥常見病因病機(jī)，如《傅青主女科·種子》云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……濕盛之故……肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實(shí)虛損也。內(nèi)虛則氣必衰，氣衰則不能行水，而濕停于腸胃之間，不能化精而化涎矣。夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕。脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累……遮隔子宮”。病理產(chǎn)物瘀滯也不容忽視，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》認(rèn)為女子不孕之故：“不子之故傷任沖，不調(diào)帶下經(jīng)漏崩，或因積血胞寒熱，痰飲脂膜病子宮”指出經(jīng)帶正常的重要性，同時(shí)指出內(nèi)外病因，為后世醫(yī)家提供了審因施治的方向。

西醫(yī)認(rèn)為不孕癥的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，可由多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、高泌乳素血癥、盆腔炎癥后遺癥等導(dǎo)致的排卵功能障礙、輸卵管阻塞。導(dǎo)師認(rèn)為主要責(zé)之于肝脾腎失調(diào)致沖任二脈功能失常而致不孕，而月經(jīng)不調(diào)則為常伴之主癥?！杜平?jīng)綸·嗣育門》云：“人之育胎，陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成……經(jīng)水不調(diào)不能成胎”清代陳修園亦云：“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)，種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師治療該病，選方用藥采取辨證與辨病相結(jié)合，治法以疏肝解郁、醒脾化濕、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀、填精補(bǔ)髓為主。王月嬌等[1]亦認(rèn)為氣機(jī)運(yùn)行失常，則肝氣不舒、脾氣不健、心氣不暢、腎氣不調(diào)，血瘀于絡(luò)或營血虧虛，終致沖任失調(diào)、胞宮失養(yǎng)、難以種子于內(nèi)。疏肝解郁、醒脾化濕之法常用自擬柴平湯加減;補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)用《景岳全書》毓麟珠、二至丸加減方中八珍湯益氣補(bǔ)血，杜仲、菟絲子、溫陽益肝腎，以鹿角膠易鹿角霜增加溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血的作用;女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，滋陰止血之功效，可用于肝腎陰虛之崩漏;活血化瘀用三棱、莪術(shù)、丹參;填精補(bǔ)髓選巴戟天、鎖陽、肉蓯蓉、菟絲子、楮實(shí)子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、桑螵蛸等以提高卵子質(zhì)量;反佐黃柏、知母、丹皮等滋腎清熱，即可陰中求陽又可防陽藥太過化火;用枸杞、大棗、黑芝麻藥食兩用之品以資生化之源;諸法辨證施用使腎精充足、沖任緊固、郁結(jié)得除、瘀血得清、濕濁漸化后，自然容易受孕。導(dǎo)師常用吉林紅參取其藥力大，用于不孕癥成功率高。因女子以肝為先天，肝腎同源，故杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)肝腎安胎之品亦為導(dǎo)師常用藥，對于不宜受孕者極有幫助;若性欲淡漠少用或不用知柏，重視鹿角膠、雞子等血肉有情之品，以益氣補(bǔ)血、溫補(bǔ)肝腎，可逐步做好著床準(zhǔn)備。經(jīng)過治療患者大多體質(zhì)改善、胎元穩(wěn)固、生育質(zhì)量提高。

3 病案舉隅

患者林某，女，30歲，大學(xué)教師。于2018年9月18日因“結(jié)婚后2年，雙方未避孕1年，未受孕”來診。男方無陽痿、早泄、精液檢查正常;雙方性生活正常。1年來月經(jīng)周期延長10-15 d，經(jīng)期3-5 d，量少，色略黯，無血塊，無腰腹疼痛、酸脹等癥狀。末次月經(jīng)2018年8月30日?，F(xiàn)納食可，睡眠正常，大、小便調(diào)，病程中無發(fā)熱、心悸。查體：身高160 cm，體重60 kg，腰圍85 cm，面部可見少許痤瘡，舌淡苔薄白中根白膩，脈滑稍數(shù)。B超檢查為：多囊卵巢綜合征。在外院生殖遺傳科檢查性激素、優(yōu)生五項(xiàng)正常。既往查體無特殊。中醫(yī)診斷：（1）不孕癥;（2）月經(jīng)后期;辨證屬肝郁腎虛，沖任失調(diào)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。治則：疏肝補(bǔ)腎，活血祛瘀，調(diào)理沖任。選用毓麟珠加減，組成：紅參30 g，鹿角膠18 g，柴胡15 g，厚樸30 g，郁金20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，香附15 g，枸杞30 g，大棗30 g，熟地30 g，炒雞內(nèi)金20 g，生甘草10 g，炙甘草10 g，益母草15 g，白豆蔻15 g，沉香4 g，茯苓30 g，桂枝15 g，白芍20g。2付，水煎服，3日1劑，每日3次口服。男方服用五子衍宗丸加減湯劑。二診：2019年9月25日。藥后無不適，現(xiàn)為經(jīng)前7天調(diào)理。處方：自擬柴調(diào)湯加減。組成：柴胡15 g，茯苓30 g，厚樸30 g，黃芩20 g，白術(shù)15 g，枳殼10 g，藿香15 g，郁金20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，生地30 g，丹皮20 g，枸杞30 g，大棗30 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白豆蔻15 g，干姜10 g，生甘草10 g，炙甘草10g。2付，水煎服，3日1劑，每日3次口服。三診：2019年10月9日。藥后月經(jīng)未至，白帶近期為棕褐色。守方化裁。治則：經(jīng)前調(diào)理以疏肝活血補(bǔ)腎為主，以便出新。處方：自擬柴調(diào)湯加減。組方：柴胡15 g，黃芩15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，厚樸30 g，郁金20 g，川楝子10 g，茵陳10 g，炒雞內(nèi)金20 g，藿香15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，生地30 g，丹皮20 g，枸杞30 g，大棗30 g，白豆蔻15 g，天花粉10 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，生甘草30 g，炙甘草30 g。2付，水煎服，3日1劑，每日3次口服。四診：2019年11月6日。上藥后月經(jīng)10月17日至。量少、色黯，腰酸痛，舌淡紅苔薄白。脈細(xì)弦稍滑數(shù)。治則：經(jīng)前調(diào)理以疏肝活血補(bǔ)腎為主，以便出新。處方：自擬柴調(diào)湯加減。組成：柴胡15 g，黃芩25 g，熟地30 g，茯苓30 g，厚樸30 g，郁金25 g，川楝子10 g，續(xù)斷15 g，炒雞內(nèi)金25 g，杜仲15 g，枸杞30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，砂仁15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，生甘草30 g，炙甘草30 g。2付，水煎服，3日1劑，每日3次口服。之后常每周復(fù)診一次，治療以前三診之方綜合加減化裁。后以八珍湯加補(bǔ)肝腎之藥加減治療。組成：當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，川芎15 g，川牛膝15 g，炒杜仲15 g，薏苡仁30 g，沉香4 g，白豆蔻15 g。繼之堅(jiān)持在本門診治療，一直使用以上數(shù)方加減化裁，服藥后諸癥緩解，月經(jīng)周期28～30 d，量、色、質(zhì)均正常，體重下降4 kg，7月13日體重56 kg;患者7月復(fù)查B超：內(nèi)膜0.9 cm，雙側(cè)卵巢清晰，卵泡數(shù)目小于10個(gè)，子宮、附件未見異常?；颊哂?020年3月受孕。

按：不孕癥大多月經(jīng)失調(diào)，中醫(yī)認(rèn)為調(diào)經(jīng)對于受孕是非常重要的。本例患者不孕癥西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，是一種以月經(jīng)紊亂、不孕、多毛、50%以上肥胖、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大以及雄激素過多，持續(xù)無排卵為臨床特征的內(nèi)分泌綜合征。西醫(yī)認(rèn)為本病無根治方法，多采用雌孕激素聯(lián)合周期療法，降低血雄激素水平，改善胰島素抵抗，誘發(fā)排卵，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。本病月經(jīng)后期，瘀血阻滯，瘀久成癥，以致卵巢包膜增厚;先天腎氣不足，經(jīng)血失充，氣虛推動(dòng)無力，卵泡難以突破卵巢而被閉鎖，不能成孕[2]。脾失健運(yùn)，則氣血生化乏源，不能為胞胎的生長提供物質(zhì)基礎(chǔ)，或脾虛水濕失于運(yùn)化，痰濕困阻胞宮，均能導(dǎo)致不孕[3]。沈老治療多囊卵巢綜合征，采取辨病因病機(jī)的方法，以指導(dǎo)選方用藥。依據(jù)其月經(jīng)期延后，有濕、熱、瘀、郁、虛、實(shí)之患，早期以實(shí)為主，多表現(xiàn)為濕邪痰濕阻滯的癥狀，如閉經(jīng)、多毛、肥胖等，葉天士說女子以肝為先天，肝藏血，腎藏精，采用自擬柴平湯疏肝醒脾，祛濕（燥濕、利濕、化濕）加入補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血之品，并隨癥加減。柴平湯中柴胡、郁金等疏肝理氣，初治加入活血化瘀之品促生新血，使月經(jīng)來潮，中期以補(bǔ)肝腎為主，后期治療時(shí)適當(dāng)配伍補(bǔ)肝腎，補(bǔ)血活血之品，以促生化之源。黃芩、生地黃、丹皮等清熱燥濕，涼血解毒，補(bǔ)而不膩，使痰濕化，瘀血去，續(xù)斷、杜仲、桑寄生、枸杞、大棗等生肝腎精血，標(biāo)本兼治，最終達(dá)到治療的目的。患者體型偏胖，痰脂盛，影響排卵，主要由于腎虛肝郁，脾胃運(yùn)化不利，治療中在不同階段運(yùn)用了溫、清、消、補(bǔ)等方法辨病辨證治療，使得沖任固，邪實(shí)去，經(jīng)血調(diào)，臟腑和，同時(shí)沈老采取男女同治的方法促進(jìn)夫妻感情和睦，同時(shí)提高精子質(zhì)量而易于受孕。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李成文，楊艷芳.門成福教授治療多囊卵巢綜合征不孕經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（7）：2411-2413.

[3]馮欣，沈慶波，閔愛萍.基于數(shù)據(jù)挖掘的不孕古方組方規(guī)律分析[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（10）：84-86.