□ 賀春熙 HE Chun-xi 薛麗娜 XUE Li-na 吳小潔 WU Xiao-jie

據(jù)2018年國際癌癥研究中心統(tǒng)計顯示，新發(fā)乳腺癌病例數(shù)在全球達208.9萬，占全部惡性腫瘤的11.6%和女性惡性腫瘤發(fā)病率的24.2%，同時占女性腫瘤死亡率的15%，并呈逐漸上升和年輕化趨勢[1-2]。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌術(shù)后5年內(nèi)生存率明顯提高，因此后期效應(yīng)越來越受到廣泛的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，疾病不確定感是乳腺癌患者普遍存在并將一直伴隨其生活的一種癥狀體驗，其產(chǎn)生的負性情緒會干擾患者獲取信息的能力及后期治療效果，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、康復(fù)過程和預(yù)后效果。而醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式是影響癌癥患者預(yù)后效果的重要行為方式之一，其“面對”維度則體現(xiàn)患者積極的態(tài)度應(yīng)對疾病，有利于減輕癌癥患者的術(shù)后并發(fā)癥，提高預(yù)后效果[5]。研究表明[6]合理有效的健康教育方式可以讓患者充分了解乳腺癌疾病知識，幫助患者樹立正確的健康信念，正確認識和對待致病的精神因素和性質(zhì)，減少對相關(guān)疾病的不確定感，消除不利因素的影響，采取更加積極的態(tài)度協(xié)同尋求對策去應(yīng)對疾病。teach-back健康教育[7]方式就是在這種背景下應(yīng)運而生，并且取得了較好的效果。本研究意在探討針對乳腺癌改良根治術(shù)后患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式及疾病不確定感實施teach-back健康教育方式的效果。

對象與方法

1.一般資料。采用方便抽樣，選取2018年9月-2019年2月某三甲醫(yī)院甲乳外科的乳腺癌患者。納入標準：經(jīng)臨床病理或細胞學(xué)診斷為乳腺癌并進行改良根治術(shù)后的患者；認知功能正常，能閱讀和填寫問卷；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：非原發(fā)性乳腺癌；有嚴重肝腎、心肺腦血管疾病或其他重大原發(fā)性疾病者；既往精神疾病史；不能配合臨床觀察者。按照入院順序把研究對象分為對照組和觀察組，各40例。兩組患者年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度及臨床分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.研究方法。本研究為非同期類試驗性對照研究。為防止兩組患者之間的相互影響，按照入院順序，將2018年9月-2018年11月入院的患者作為對照組，2018年12月-2019年2月入院的患者作為觀察組；由于研究的局限性，本研究僅采用了單盲。其中術(shù)后1～2天對患者進行基線調(diào)查，衡量一致性；圍手術(shù)期結(jié)束及第一次化療后為干預(yù)后收集患者資料進行分析。

2.1 觀察組患者健康教育方法。在乳腺癌術(shù)后常規(guī)健康教育和回饋理論的指導(dǎo)下進行的護理干預(yù)，具體干預(yù)方法如下：

2.1.1 建立患者基本資料檔案，內(nèi)容包括：一般資料、健康教育計劃表及效果評價指標。

2.1.2 人員培訓(xùn)。由6名護理研究人員組成，包括科護士長1名、碩士研究生1名及高年資護士4名(均有5年以上工作經(jīng)歷)，其中護士長主要負責(zé)科室人員的安排及與病人的溝通協(xié)調(diào)，碩士研究生負責(zé)資料的整理及分析，4名高年資護士負責(zé)進行teachback方式的干預(yù)及收集資料。在本課題開始前全員完成相關(guān)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括乳腺癌?？谱o理知識、乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉操以及teach-back健康教育方案等，并參考美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局提供的相關(guān)工具指南對4名高年資護士進行回饋教學(xué)介紹、使用技巧原則、注意事項等培訓(xùn)。由護士長和研究生(護士長及研究生已獲得teach-back教育的相關(guān)證書)進行回饋教學(xué)理論和技巧的培訓(xùn)，高年資護士能正確回答所有培訓(xùn)內(nèi)容即為合格。參考國外回饋教學(xué)模板，采用“頭腦風(fēng)暴法”制定出適合本研究的健康教育內(nèi)容提問單，包括技能和口述兩部分。

表1 患者一般情況

2.1.3 健康教育處方方案。在查閱相關(guān)文獻[8]、詢問專家意見后，以李樂之等主編的第6版[9]《外科護理學(xué)》、王仲照[10]主編的《乳腺癌患者護理與家庭照顧》及付艷枝等[11]主編的《腫瘤化學(xué)治療護理》為參考資料，通過本課題研究小組討論，制定出適合本研究的健康教育內(nèi)容，包括7個部分：術(shù)后護理、乳腺癌基本知識與預(yù)防、乳腺癌的處理原則、化療注意事項、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和復(fù)查要求。每個主題的健康教育結(jié)束后采取teach-back指導(dǎo)表進行提問，當場反饋情況，確定患者的掌握程度，采取開放性問題訊問相關(guān)內(nèi)容，針對沒有掌握的內(nèi)容進行鞏固重復(fù)。

2.1.4 teach-back健康教育的實施。在患者術(shù)后1～2天開始進行teach-back健康教育，每日進行一個主題，平均每次40～60分鐘。圍手術(shù)期進行6次teach-back健康教育(術(shù)后護理、乳腺癌基礎(chǔ)知識、乳腺癌處理原則、化療藥物的注意事項、功能鍛煉指導(dǎo)和出院指導(dǎo))，第一次化療住院期間進行5次teach-back健康教育(乳腺癌基礎(chǔ)知識、化療藥物的注意事項、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和復(fù)查要求)，共11次。采取多種方式對患者進行健康教育，包括科室宣傳海報、健康教育小冊子和乳腺癌短視頻。Teach-back健康教育的實施步驟：(1)健康信息傳遞：根據(jù)患者認知水平及所處階段，向患者講解乳腺癌的基本知識及演示術(shù)后功能鍛煉方法。針對教育內(nèi)容中涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語，參照teach-back教育指導(dǎo)，用日常用語表達，方便患者理解，共15～20分鐘。(2)患者對信息的復(fù)述：信息講解完成后，采取針對性提問方式，讓患者使用自己的語言總結(jié)內(nèi)容的關(guān)鍵信息并重新演示一次健康技能。如術(shù)后管道護理，提問“假如引流管不小心脫落了，你能告訴我首先應(yīng)該處理的方法嗎？”要營造輕松愉悅的交流氛圍，減輕患者的心理壓力，共10分鐘。(3)對患者的復(fù)述進行評價：根據(jù)患者的回答，評價其復(fù)述的關(guān)鍵信息和演示的技能是否準確、全面。若患者復(fù)述和演示準確、全面，則該輪健康教育結(jié)束；若不準確和不全面，則重新進行指導(dǎo)，針對不能理解的內(nèi)容，耐心講解，采取內(nèi)容、圖片、視頻相結(jié)合的方式，重復(fù)上述健教步驟，直至患者能夠完全掌握傳授信息，則健康教育結(jié)束，大概10分鐘。(4)對患者再次進行提問：當患者掌握了健康教育信息后，最后進行開放式提問：如詢問患者：“你有什么問題要問的嗎？”提問過程中盡量避免封閉式提問，再次評估患者對信息的理解程度，需5分鐘左右。

2.2 對照組患者健康教育方法。對照組采取常規(guī)的健康教育方式，即醫(yī)院組織醫(yī)師或護士等相關(guān)人員，向患者及其家屬采取口頭的健康教育方式，通常是在患者床旁或?qū)⒒颊呒衅饋磉M行系統(tǒng)的宣教，一般是每天下午15∶00-16∶00進行健康教育，其健康教育處方方案內(nèi)容與觀察組相同。

3.評價指標

3.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對量表(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)。由Freifel等編制，后由我國學(xué)者沈曉紅等[12]翻譯修訂成中文版，Cronbach'sα系數(shù)在0.64～0.85之間，廣泛應(yīng)用于臨床患者中。包括面對、回避和屈服3個維度20個條目，各維度得分采用Likert4級評分，1分“從不這樣”，2分“有時這樣”，3分“經(jīng)常這樣”，4分“總是這樣”，各維度得分越高，表示患者使用該種應(yīng)對方式越多。其中“面對”維度包含第1、2、5、10、12、15、16、19 條目；“回避”維度包含 3、7、8、9、11、14、17條目；“屈服”維度包含4、6、13、18、20條目。其中1、4、9、10、12、13、18、19條目需反向評分。得分最高的維度則說明患者最常采用此種應(yīng)對方式。

3.2 疾病不確定感量表由Michel編制，量表包括4個維度33個條目，在計算4個維度得分時去除第15個條目。4個維度包括：不明確性(含13個條目)、復(fù)雜性(含7個條目)、信息缺乏(含7個條目)、不可預(yù)測(含5個條目)，每個條目從“強烈不同意”到“強烈同意”分別計1～5分，總分范圍為32～160分，得分越高表明疾病不確定感程度越高。32～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160分為高水平。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.865具有良好的信效度，適用于臨床成年住院患者的疾病不確定感水平的檢測[13]。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用Excel2008進行雙人核對數(shù)據(jù)錄入，SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者術(shù)后1～2天、圍手術(shù)期結(jié)束及第一次化療后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的組間比較。

1.1 兩組患者干預(yù)前即術(shù)后1～2天的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較。兩組患者術(shù)后1～2天“應(yīng)對、回避及屈服”各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后1～2天醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較(分，±s)

表2 患者術(shù)后1～2天醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較(分，±s)

維度 對照組(n=40) 觀察組(n=40) t p面對 14.95±1.739 14.80±1.911 0.367 0.714回避 17.63±2.519 17.93±2.223 -0.565 0.574屈服 14.90±2.329 14.68±2.117 0.452 0.652

1.2 兩組患者干預(yù)后即圍手術(shù)期結(jié)束及第一次化療后的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較。圍手術(shù)期結(jié)束后患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，第一次化療后的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式中的面對和回避維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，屈服維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，見表3。由此可見，teach-back方式在圍手術(shù)期結(jié)束時對患者的干預(yù)效果不是很明顯，第一次化療后對患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式有積極意義。

表3 患者干預(yù)后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式組間比較(分，±s)

表3 患者干預(yù)后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式組間比較(分，±s)

維度 時間 對照組(n=40)觀察組(n=40) t p面對圍手術(shù)期結(jié)束 16.83±1.99918.13±3.244-2.158 0.340第一次化療結(jié)束 18.63±2.36120.40±2.790-3.072 0.003回避圍手術(shù)期結(jié)束 16.43±2.123 15.95±1.921 1.049 0.297第一次化療結(jié)束 16.05±2.40714.33±2.177 3.362 0.001屈服圍手術(shù)期結(jié)束 13.93±2.34712.73±2.025 2.448 0.170第一次化療結(jié)束 13.10±2.30712.15±2.486 1.771 0.080

2.兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感得分比較。干預(yù)前(術(shù)后1～2天)兩組患者疾病不確定感得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，干預(yù)后(圍手術(shù)期結(jié)束及第一次化療后)兩組患者的疾病不確定感的得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感得分(分，±s)

表4 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感得分(分，±s)

時間 對照組(n=40) 觀察組(n=40) t p術(shù)后1～2天 114.50±4.696 114.23±5.231 0.247 0.805圍手術(shù)期結(jié)束 98.73±6.034 90.28±7.466 5.567 0.000第一次化療結(jié)束 89.68±5.898 77.88±8.425 7.256 0.000

討論

目前，臨床上常規(guī)的健康教育方式只重視健康信息的傳達，其中40%～80%的信息患者一般會遺忘，而且部分信息記憶會出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生誤解，增加并發(fā)癥、用藥錯誤發(fā)生率等[14]，由于常規(guī)健康教育方式缺少對患者理解效果的及時評價，因此健教效果并不顯著。另外，部分操作過程較為復(fù)雜，不適合臨床醫(yī)護人員日常的宣教。相關(guān)研究[15-17]顯示，teachback健康教育方式可降低患者的再入院率、減少住院天數(shù)、提高患者的健康素養(yǎng)水平和自我管理能力，讓患者更加快速地掌握相關(guān)健康教育知識。

1. teach-back健康教育方式能夠改善患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。乳腺癌患者術(shù)后一般多采取“回避”和“屈服”的應(yīng)對方式，即在疾病治療初期不愿承認自己患有癌癥，是影響患者術(shù)后后期效應(yīng)的重要行為要素之一。本研究顯示，兩組患者干預(yù)后“面對”應(yīng)對方式的得分明顯提高，“回避”和“屈服”應(yīng)對方式的得分明顯下降，觀察組teach-back健康教育方式較對照組常規(guī)健康教育方式的教育效果更好，與簡國文[18]等研究結(jié)果類似。分析原因可能與teach-back方式能當場反饋患者健康教育信息的掌握程度，并根據(jù)患者的信息掌握情況進行針對性再教育，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心和積極性，因而采取更加積極的應(yīng)對方式應(yīng)對疾病?！扒睉?yīng)對方式的得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，分析原因可能與干預(yù)時間較短，短期內(nèi)癌癥治療的效果不明顯，以及術(shù)后放化療副作用對患者的影響。研究發(fā)現(xiàn)，teach-back健康教育方式可提高患者對藥物、飲食及術(shù)后功能鍛煉的依從性，提高患者滿意度和建立對醫(yī)護人員的信任感，增強其個人的自信心，更容易配合相關(guān)治療[19-20]，因此teach-back健康教育方式有利于促進患者采取更積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式應(yīng)對疾病。

2. teach-back健康教育方式能夠降低患者的疾病不確定感。乳腺癌作為一種應(yīng)激事件，加上檢查項目的繁多復(fù)雜和治療的長期性、陌生的就醫(yī)環(huán)境和周圍人對乳腺癌預(yù)后的不同看法，使得絕大部分患者在面對就醫(yī)流程、病程進展、治療效果和預(yù)后等問題時處于一種茫然、不確定的狀態(tài)。本研究均選擇的是剛接觸乳腺癌并首次接受化療的患者，對疾病的狀態(tài)、治療及預(yù)后等都會產(chǎn)生較強的不確定感。本研究顯示，干預(yù)后觀察組的疾病不確定感得分顯著低于對照組(p＜0.05)，說明teach-back健康教育方式優(yōu)于常規(guī)健康教育，分析原因可能與teach-back教育后，讓患者用自己的語言表達對健康教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或是未理解的信息，教育者再次進行強調(diào)，直到患者正確掌握所有信息為止有關(guān)。

綜上所述，teach-back健康教育方式能夠有效改善患者的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式和疾病不確定感水平，提高患者的健康素養(yǎng)。本研究由于受時間和經(jīng)費限制，樣本量較少，且干預(yù)后沒有對乳腺癌患者長期效應(yīng)進行研究，也沒有對醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式和疾病不確定感兩個變量之間進行相關(guān)性研究，希望在今后的研究中擴大樣本量，適當延長干預(yù)時間，進一步分析醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式與疾病不確定感之間的關(guān)系。