□ 張玉鳳 ZHANG Yu-feng 李娟 LI Juan

原發(fā)性肝癌是我國最為常見的消化道惡性腫瘤，多數(shù)患者入院確診時(shí)已處于肝癌晚期，此時(shí)失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而患者伴隨有肝區(qū)疼痛、消瘦、腹脹、乏力、腹瀉、黃疸、上消化道出血等癥狀[1]。由于肝癌組織本身、病灶轉(zhuǎn)移及放化療、手術(shù)等治療措施，給患者帶來難于忍受的癌痛，使得癌痛成為晚期肝癌患者最為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的睡眠和生活質(zhì)量[2]。因此，有必要對晚期肝癌患者進(jìn)行疼痛管理和干預(yù)，減輕患者的痛苦，降低焦慮抑郁程度，提高生存質(zhì)量。為此，本研究對80例原發(fā)性肝癌晚期患者進(jìn)行疼痛管理和綜合干預(yù)措施，取得了滿意的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料。選取2018年1月-2019年5月在臺州醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科收治的160例原發(fā)性肝癌晚期患者作為研究對象，將2018年1月-2018年12月收治的80例肝癌患者作為對照組，2019年1月-2019年5月收治的80例肝癌患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過肝穿刺活檢證實(shí)為原發(fā)性肝癌；(2)均處于晚期；(3)生存時(shí)間≥2個(gè)月；(4)能夠正常語言交流；(5)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或智力障礙者；(2)有嚴(yán)重心肺功能障礙者、肝性腦病者；(3)伴有其他惡性腫瘤者；(4)不配合干預(yù)研究者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh評分、干預(yù)前疼痛程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.研究方法。對照組采用傳統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理和癌痛護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予疼痛管理及綜合干預(yù)：(1)成立疼痛管理小組：由護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士等組建管理小組，制訂疼痛護(hù)理方案，并跟蹤、監(jiān)督、評價(jià)、反饋疼痛管理情況。(2)加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士疼痛管理知識的培訓(xùn)，完善疼痛評分工具，制訂疼痛控制目標(biāo)。(3)疼痛管理措施：疼痛教育(入院24小時(shí)內(nèi)完成疼痛健康教育，發(fā)放疼痛宣教手冊、觀看疼痛控制視頻、向患者家屬介紹疼痛評估方法)、定期疼痛評估(采用視覺模擬評分法(VAS)，入院2小時(shí)內(nèi)完成首次評估，評分≤2分，當(dāng)天停止測量；評分≤4分，每天測量2次；評分≥5分，每天測量3次)、卡爾森式疼痛管理(采用藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，當(dāng)VAS評分＜6分時(shí)，多為心理因素所致，給予心理安慰、音樂療法、放松訓(xùn)練、分散注意力、陪伴等方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛；VAS評分為6～8分時(shí)，采取保護(hù)性、舒適性體位，并給予冷敷、穴位按摩等方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，若鎮(zhèn)痛效果不明顯或VAS評分≥9分，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生，采取三階梯鎮(zhèn)痛給藥方案，注意用藥劑量、時(shí)間、效果，及時(shí)評估、記錄、反饋、調(diào)整等)。

3.觀察指標(biāo)

3.1 疼痛控制和管理情況：包括患者是否定期接受護(hù)士的疼痛評估(定期疼痛評估率)、患者是否配合護(hù)士對疼痛的評估(疼痛評估配合度)、護(hù)士對患者的疼痛情況是否給予相應(yīng)的止痛措施并記錄(有止痛措施及記錄率)、患者是否向護(hù)士反饋處理后的疼痛緩解情況(疼痛處理反饋率)。

3.2 焦慮和抑郁評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[3]進(jìn)行評估，量表均有20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分：“1”沒有或很少時(shí)間，“2”小部分時(shí)間，“3”相當(dāng)多的時(shí)間，“4”絕大部分或全部時(shí)間，計(jì)分項(xiàng)目逆向處理和標(biāo)化后總分范圍為25～100分，其分值越高表示焦慮或抑郁程度越高。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

3.3 止痛效果：顯效：患者治療后無疼痛，疼痛級別降低≥2個(gè)級別，無須使用止痛藥或使用較低階梯止痛藥；有效：患者疼痛程度減輕，但仍有疼痛感，仍然使用原止痛藥或降低階梯止痛藥；無效：患者疼痛無明顯改善，仍然使用原止痛藥或增加用藥量；總有效率= (顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 疼痛控制滿意度：干預(yù)2周后采用自制疼痛控制滿意度評價(jià)問卷，總分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為滿意，＜70分為不滿意，滿意度= (非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用四格表或R×C表χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者疼痛控制和管理情況比較。觀察組定期疼痛評估率、疼痛評估配合度、有止痛措施及記錄率、疼痛處理反饋率等水平均明顯高于對照組(p＜0.05)，見表2。

表2 患者疼痛控制及管理情況 [n(%)]

2.兩組患者焦慮和抑郁評分比較。干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，但兩組患者均存在一定程度的焦慮和抑郁(SAS平均分≥50分，SDS平均分≥53分)；干預(yù)后，觀察組的SAS、SDS評分均低于對照組 (p＜0.01)，見表3。

表3 患者的焦慮和抑郁評分(分，±s)

表3 患者的焦慮和抑郁評分(分，±s)

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3.兩組患者止痛效果及疼痛控制滿意度比較。觀察組患者的止痛總有效率為86.25%，高于對照組的68.75% (p＜0.01)；觀察組患者的疼痛控制滿意度為92.50%，高于對照組的72.50%(p＜0.01)，見表 4。

表4 患者的止痛效果及疼痛控制滿意度[n(%)]

討論

疼痛管理和綜合干預(yù)對原發(fā)性肝癌晚期患者疼痛管理效果及情緒的影響。本研究顯示，觀察組干預(yù)后的定期疼痛評估率、疼痛評估配合度、有止痛措施及記錄率、疼痛處理反饋率明顯高于對照組，這與周光花等人[4]報(bào)道疼痛管理干預(yù)可以提高原發(fā)性肝癌患者的疼痛控制管理水平的結(jié)果相似。通過系統(tǒng)化疼痛教育、定期疼痛評估、卡爾森式疼痛管理等方法，提高肝癌患者對癌痛知識的認(rèn)知及對控制癌痛的重視程度，積極配合癌痛評估和干預(yù)治療，提高了控制癌痛的依從性[5]，也增加了醫(yī)護(hù)人員的癌痛管理水平，從而改善了疼痛控制和管理效果。本研究還顯示，觀察組患者干預(yù)后的焦慮抑郁評分均低于對照組，林雪棉等人[6]也證實(shí)疼痛強(qiáng)化管理可改善肝癌患者的不良情緒?；颊咴诘弥约侯净纪砥诟伟r(shí)，普遍存在明顯的焦慮、抑郁及恐懼情緒，再加上晚期癌痛的刺激和經(jīng)歷，使得患者的心理狀態(tài)、情緒容易受到波動(dòng)[7]?？柹教弁垂芾硗ㄟ^心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、分散注意力、物理療法、藥物療法等分階段控制疼痛，減輕了患者的疼痛感，同時(shí)也調(diào)節(jié)了患者的緊張、焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒。

疼痛管理和綜合干預(yù)對原發(fā)性肝癌晚期患者止痛效果和疼痛滿意度的影響。本研究顯示，觀察組患者干預(yù)兩周后的止痛總有效率為86.25%，高于對照組的68.75%，這與郭偉[8]等人報(bào)道疼痛管理可明顯緩解患者疼痛程度的結(jié)果相近?？柹教弁垂芾硎且环N根據(jù)疼痛評估結(jié)果提供綜合干預(yù)措施的實(shí)踐方法，它以循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合患者的病史、個(gè)體疼痛情況、醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)等，充分利用各種資源為患者提供疼痛管理的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)[9]。本研究所提供的綜合干預(yù)措施，是以患者全面評估為基礎(chǔ)，根據(jù)不同疼痛程度采取針對性干預(yù)措施，使得患者的止痛效果更好。本研究還顯示，觀察組患者干預(yù)后的疼痛控制滿意度水平為92.50%，高于對照組的72.50%，這與吳云燕等人[10]關(guān)于卡爾森疼痛管理可提高患者的疼痛控制滿意程度和舒適度的報(bào)道相近，這也從側(cè)面說明卡爾森疼痛管理的有效性。加強(qiáng)患者的疼痛管理和綜合干預(yù)，能夠提高患者疼痛評估和治療的依從性，強(qiáng)化患者對疼痛的自護(hù)能力，緩解緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，減輕了癌痛程度，從而獲得了較好的疼痛控制滿意度。