——王 震 楊 霞 劉英敏 賴 雙 王 淑

“健康中國2030”戰(zhàn)略要求規(guī)范和推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡稱“國家衛(wèi)健委”)也陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)文件以加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。2018年，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，要求到2019年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)；到2020年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，并對(duì)年度電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)情況進(jìn)行通報(bào)[1]，以持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。

上海市兒童醫(yī)院于2019年同時(shí)通過“電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)五級(jí)”和“國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通五級(jí)乙等”評(píng)測(cè)，在信息標(biāo)準(zhǔn)化、集成平臺(tái)建設(shè)和臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)方面不斷創(chuàng)新。手術(shù)室是醫(yī)院重要的平臺(tái)科室，在醫(yī)院信息化建設(shè)中舉足輕重[2]。近年來，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、護(hù)理信息系統(tǒng)(NIS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、手術(shù)器械追溯系統(tǒng)等廣泛應(yīng)用，使手術(shù)護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，提高了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平[3]。但由于各系統(tǒng)接口不一，相互獨(dú)立，需分別登錄進(jìn)行操作，給臨床工作帶來一定困擾[4]。目前，臨床使用的移動(dòng)工作站一般為移動(dòng)終端平臺(tái)，需要聯(lián)合PDA使用[5]，在手術(shù)室應(yīng)用很不方便，且占用一定手術(shù)空間；而且PDA受硬件限制，屏幕較小，不能充分滿足病歷書寫[6]、病史查閱[7]以及物品清點(diǎn)等護(hù)理需求。針對(duì)這些問題，該院手術(shù)室在信息化建設(shè)過程中，以PAD為移動(dòng)載體，圍繞手術(shù)需求，集成電腦端、移動(dòng)護(hù)士站和PDA的功能，整合各信息系統(tǒng)資源，設(shè)計(jì)了移動(dòng)手術(shù)護(hù)理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)信息的高度互聯(lián)、共享與集成，取得了滿意效果。

1 建立PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)

1.1 平臺(tái)框架設(shè)計(jì)

以PAD作為移動(dòng)開發(fā)載體，利用其后置攝像頭實(shí)現(xiàn)掃碼功能。移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)根據(jù)手術(shù)護(hù)理內(nèi)容、操作流程和環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，通過Web Services與醫(yī)院后臺(tái)數(shù)據(jù)庫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了HIS、NIS、手術(shù)麻醉以及檢查檢驗(yàn)等信息系統(tǒng)的互聯(lián)共享。護(hù)士手持PAD即可完成患者信息查閱和護(hù)理記錄，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步。

1.2 移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)功能

以PAD為載體的移動(dòng)護(hù)理終端根據(jù)手術(shù)護(hù)理工作內(nèi)容和流程集成了醫(yī)院多種信息系統(tǒng)的相關(guān)功能，實(shí)現(xiàn)了移動(dòng)信息端的單點(diǎn)登錄，功能包括患者360、手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)中用藥、術(shù)中輸血、物品清點(diǎn)、三方核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪等。其中，患者360包括患者基本信息、檢查信息、檢驗(yàn)信息、電子病歷、紙質(zhì)病歷、醫(yī)囑等6個(gè)部分，可方便醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)查看患者信息。通過Web Services可從醫(yī)院后臺(tái)數(shù)據(jù)庫自動(dòng)提取所有診療信息，移動(dòng)端采集與錄入的數(shù)據(jù)也能及時(shí)傳輸至后臺(tái)并實(shí)時(shí)同步至電腦PC端和病房PDA。

2 平臺(tái)應(yīng)用

2.1 手術(shù)信息查對(duì)和三方核查

手術(shù)患者均需佩戴包含患者基本信息(姓名、性別、年齡、住院號(hào))的二維碼腕帶，腕帶由出入院處統(tǒng)一制作。護(hù)士掃碼后即可獲得患者的基本信息，并與腕帶信息進(jìn)行雙向核對(duì)?；颊呋拘畔▊€(gè)人信息和手術(shù)信息兩部分，根據(jù)手術(shù)需要從醫(yī)院各信息系統(tǒng)自動(dòng)采集，方便工作人員快速識(shí)別、查看患者身份信息。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士在患者手術(shù)床旁即可完成三方檢查，并對(duì)核查內(nèi)容進(jìn)行記錄。PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)的應(yīng)用將三方核查由手術(shù)間延伸至患者床旁，確保了三方核查的有效執(zhí)行。手術(shù)護(hù)士簽名根據(jù)登錄時(shí)間自動(dòng)生成，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生分別使用Ukey完成電子簽名[8]。

2.2 手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)

手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)包括核對(duì)出區(qū)、進(jìn)手術(shù)室、出手術(shù)室、出復(fù)蘇室、病區(qū)接收5個(gè)步驟，記錄內(nèi)容包括患者生命體征、皮膚、過敏史、管路、所帶藥品及物品等，各步驟前后銜接，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室、復(fù)蘇室和病區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)閉環(huán)。當(dāng)患者進(jìn)出手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士點(diǎn)擊相應(yīng)模塊即可完成轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出，其中患者生命體征通過麻醉監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)采集，皮膚、過敏史、管路通過下拉菜單勾選，藥品、物品等可從醫(yī)囑提取，護(hù)士核對(duì)后簽名確認(rèn)。

2.3 術(shù)中用藥輸血

術(shù)中用藥(包括預(yù)防性抗生素)、輸血均通過相應(yīng)模塊功能完成。輸液核對(duì)、巡視、停止可通過PAD掃碼完成，時(shí)間與簽名自動(dòng)生成。根據(jù)輸血流程和“三查十對(duì)”原則設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)化的術(shù)中輸血模塊，由系統(tǒng)自動(dòng)提示進(jìn)行下一步操作(如掃輸血碼、血袋號(hào)、成分碼等)，并在屏幕上顯示相應(yīng)圖示，護(hù)士根據(jù)圖示依次完成操作，最后輸入第二位護(hù)士的工號(hào)密碼完成雙人核對(duì)。對(duì)手術(shù)患者在術(shù)中掃描腕帶，手術(shù)室從工作實(shí)際出發(fā)，在信息端進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置，即手術(shù)排班后，患者與手術(shù)間完成綁定，在掃描腕帶確認(rèn)患者信息至患者出手術(shù)室期間，PAD端始終顯示該患者信息，為患者手術(shù)安全增加了信息保障。

2.4 手術(shù)物品清點(diǎn)

護(hù)士進(jìn)入手術(shù)物品清點(diǎn)模塊，點(diǎn)擊掃描器械包條形碼，即可自動(dòng)在清點(diǎn)欄中生成該器械包的器械名稱和基數(shù)。巡回護(hù)士持PAD在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前后、縫合皮膚后與洗手護(hù)士進(jìn)行物品清點(diǎn)，若物品數(shù)量沒有改變，點(diǎn)擊相應(yīng)物品名稱，即可自動(dòng)獲得前一步驟操作時(shí)該物品的數(shù)量，避免護(hù)士重復(fù)輸入而出現(xiàn)差錯(cuò)。對(duì)于術(shù)中臨時(shí)添加物品，巡回護(hù)士可手動(dòng)錄入并按要求完成清點(diǎn)。

2.5 術(shù)前訪視與術(shù)后隨訪

護(hù)士攜帶PAD至病房，登錄后掃描患者腕帶即可查看患者手術(shù)信息，包括患者術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪模塊，其中皮膚、過敏史、手術(shù)史等由系統(tǒng)自動(dòng)采集，其他項(xiàng)目由護(hù)士通過下拉菜單勾選或手動(dòng)錄入，確認(rèn)后保存，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄訪視時(shí)間并進(jìn)行簽名。

3 效果分析

本研究抽取信息系統(tǒng)應(yīng)用前100份病歷作為對(duì)照組，應(yīng)用后100份病歷作為實(shí)驗(yàn)組，比較兩組病歷手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)、安全核查、物品清點(diǎn)等的記錄合格率，以及信息系統(tǒng)應(yīng)用前后某手術(shù)間日均手術(shù)臺(tái)數(shù)。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用份數(shù)和百分比表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果顯示，應(yīng)用PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)后，手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄合格率由90%提升至98%，安全核查記錄合格率由93%提升至100%，物品清點(diǎn)記錄合格率由92%提升至100%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。同時(shí)，以某手術(shù)間為例，系統(tǒng)應(yīng)用前后，日均手術(shù)臺(tái)數(shù)由7.28臺(tái)提升至7.85臺(tái)，手術(shù)間利用率明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 PAD移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用前后合格率比較

4 討論

4.1 PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的互聯(lián)、共享與集成

PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)通過無線內(nèi)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院各信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，并能實(shí)現(xiàn)采集與錄入數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)同步更新，避免了醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等工作人員重復(fù)記錄、采集、書寫臨床資料，構(gòu)建了全面、連貫、便捷的手術(shù)室信息化服務(wù)體系。根據(jù)手術(shù)工作內(nèi)容集成的各功能模塊，醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)查看患者電子病歷(包括門診病歷)、檢查檢驗(yàn)信息、護(hù)理文書等，并進(jìn)行相應(yīng)操作與記錄，簡化了操作流程，提高了手術(shù)室的信息化水平。

4.2 PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)滿足了手術(shù)護(hù)理需要

醫(yī)院信息化建設(shè)，能提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)醫(yī)院全面管理[9]。研究表明[10]，通過信息化建設(shè)，可以為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)克服了醫(yī)院信息化建設(shè)中的“信息孤島”現(xiàn)象[2]，避免了多點(diǎn)登錄和信息的重復(fù)錄入，將手術(shù)護(hù)理由手術(shù)間延伸至患者手術(shù)床旁。根據(jù)手術(shù)工作內(nèi)容和流程設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化功能模塊，不僅實(shí)現(xiàn)了各環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，同時(shí)保障了手術(shù)安全，提高了手術(shù)工作效率。

4.3 PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)促進(jìn)了手術(shù)護(hù)理的規(guī)范化與精細(xì)化

通過信息互聯(lián)共享和結(jié)構(gòu)化功能模塊，護(hù)士登錄后，掃碼即可完成信息的采集與記錄，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理完成手術(shù)護(hù)理各項(xiàng)工作，并與后臺(tái)實(shí)時(shí)同步更新，確保了信息的準(zhǔn)確、真實(shí)、有效以及記錄的完整性。而且掃碼與簽名時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成，使各項(xiàng)護(hù)理工作能準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行。所有信息數(shù)據(jù)均存儲(chǔ)于醫(yī)院后臺(tái)數(shù)據(jù)庫，可隨時(shí)調(diào)閱，也可通過系統(tǒng)進(jìn)行全面核查，為手術(shù)護(hù)理管理提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。PAD移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用，促使手術(shù)護(hù)理工作向著規(guī)范化與精細(xì)化不斷發(fā)展。

5 問題與對(duì)策

應(yīng)用PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)提高了手術(shù)室的信息化水平，但仍存在一些問題：(1)PAD移動(dòng)護(hù)理信息平臺(tái)通過無線內(nèi)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)手術(shù)信息的提取與傳輸，由于手術(shù)間環(huán)境及布局的影響，可能存在網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定的情況，因此必須保證整個(gè)手術(shù)操作區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性[11]。對(duì)此，可在手術(shù)室無線網(wǎng)絡(luò)全覆蓋的基礎(chǔ)上，在每個(gè)手術(shù)間安裝無線路由器，以保障手術(shù)間信號(hào)的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。(2) PAD端受軟硬件影響，操作程中可能存在不穩(wěn)定的情況，如卡頓、死機(jī)、同步不及時(shí)等。對(duì)此，可同步實(shí)現(xiàn)手術(shù)間內(nèi)的電腦與PAD端信息更新，為臨床工作提供雙重保障。(3)為確保問題能第一時(shí)間得到反饋與解決，還應(yīng)與信息科保持良好溝通。設(shè)置專門的信息聯(lián)絡(luò)員，建立多種溝通方式，通過現(xiàn)場(chǎng)處理、遠(yuǎn)程操作等方法及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題。