——李 敏 朱同玉 沈銀忠*

臨床科室是醫(yī)院發(fā)展的核心動力，如何綜合評價臨床科室是醫(yī)院管理的重要工作[1-4]。為避免單一指標評價的片面性，通常采用綜合評價法考核。TOPSIS法(主觀性強)、層次分析法(適用于分層交錯評價指標)等綜合評價法存在一定局限性[5-7]，而綜合指數(shù)法具有指標無量綱化、應(yīng)用靈活及計算簡便等優(yōu)點[7]，近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療服務(wù)能力、績效分析、學(xué)科建設(shè)等方面[2-7]，但鮮見于綜合評價臨床科室。綜合指數(shù)法將不同性質(zhì)、不同類別、不同計算單位的指標處理轉(zhuǎn)化為一個無量綱的綜合指數(shù)后進行綜合分析與比較[5-7]。

本研究提取上海公共衛(wèi)生臨床中心2014年-2018年16個臨床科室的數(shù)據(jù)，應(yīng)用加權(quán)綜合指數(shù)法計算不同年份臨床科室綜合分值，旨在為醫(yī)院管理部門綜合考核臨床科室提供依據(jù)，為臨床科室發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持[4]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)提取2014年-2018年6個外科和10個內(nèi)科共16個臨床科室(2016年新增4個外科科室及1個內(nèi)科科室)的住院患者動態(tài)與病床使用情況數(shù)據(jù)(141條)，各病區(qū)出院信息數(shù)據(jù)(83 568條)，門診患者就診數(shù)據(jù)(1 442 934條)。其中住院患者動態(tài)與病床使用情況包括出院人數(shù)、出院者平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)4個指標；通過計算各病區(qū)出院信息數(shù)據(jù)提取住院藥占比、住院患者人均醫(yī)藥費用2個指標；通過計算門診患者就診數(shù)據(jù)提取總診療人次數(shù)、門診藥占比、次均門診費用3個指標。

1.2 評價指標

根據(jù)指標基礎(chǔ)性、可比性原則，選擇業(yè)務(wù)量(總診療人次數(shù)、出院人數(shù))，藥占比(住院藥占比、門診藥占比)，醫(yī)療效率(病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日)，醫(yī)療費用(住院患者人均醫(yī)藥費用、次均門診費用)4個方面9個考核指標(計算公式參照《2014 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》)進行綜合評價[8]。藥占比為反向指標須正向化處理。研究單位為三級甲等?？漆t(yī)院，出院者平均住院日、次均門診費用、住院患者人均醫(yī)藥費用3個指標既不能根據(jù)國家三甲醫(yī)院標準考核，又不能直接反向計算，宜采用均值化處理。

1.2.1 擴增字段 住院患者人均醫(yī)藥費用=醫(yī)療住院收入/出院人數(shù)；住院藥占比=(住院藥品收入/醫(yī)療住院收入)× 100%；次均門診費用=醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)；門診藥占比=(門診藥品收入/醫(yī)療門診收入)× 100%。

1.2.2 反向指標正向化 新住院藥占比=100% - 住院藥占比；新門診藥占比=100% - 門診藥占比。

1.2.3 反向指標均值化 新出院者平均住院日=出院者平均住院日 - 年出院者平均住院日均值；新住院患者人均醫(yī)藥費用=住院患者人均醫(yī)藥費用 - 年住院患者人均醫(yī)藥費用均值；新次均門診費用=次均門診費用 - 年度醫(yī)院門診次均費用均值。

1.3 方法

(1)Z值法。采用Z值法標準化指標，公式如下：

Zi=(Xi- Xmean) / Xsd

式中，Zi為第i項指標評價值，Xi為第i項指標實測值，Xmean為第i項指標實測值均值，Xsd為第i項指標實測值標準差。

(2)因子分析法。采用因子分析法計算各標準化指標的權(quán)重(Weight)。

(3)指標指數(shù)( Index)。Ii=Zi× Wi，Ii為第i項指標的指數(shù)值。

(4)綜合指數(shù)。I綜合=I1+I2+ I3+....Ii

2 結(jié)果與分析

2.1 描述性統(tǒng)計

2014年-2017年與2018年的9個考核指標中，出院者平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院藥占比和門診藥占比標準差相對較小，但總診療人次數(shù)、住院患者人均醫(yī)藥費用、次均門診費用、出院人數(shù)的標準差相對較大。見表1。

表1 2014年-2017年與2018年9個考核指標描述性統(tǒng)計結(jié)果

2.2 指標權(quán)重

由于部分考核指標標準差較大，有些科室雖有病床但收治極少數(shù)患者入院，應(yīng)采用因子分析法賦予指標權(quán)重。出院人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、新住院藥占比、新出院者平均住院日、總診療人次數(shù)、新門診藥占比、新住院患者人均醫(yī)藥費用、新門診次均費用權(quán)重分別為0.626、0.926、0.966、0.904、0.871、0.931、0.500、0.816、0.775。KMO值(KMO值愈接近1，表示整體數(shù)據(jù)愈適合進行因子分析)為0.552，說明9個指標可信。9個指標的總方差解釋累積率即貢獻度為81.27%，表明9個考核指標能概括81.27%的臨床科室綜合考核指標。

2.3 臨床科室綜合指數(shù)值

經(jīng)比較，考核指標賦予權(quán)重后的值相加的結(jié)果較Z值法考核指標值直接相加的結(jié)果更精確、更穩(wěn)定，見表2。2017年-2018年，外科綜合指數(shù)值較內(nèi)科高，外科較內(nèi)科發(fā)展快；胸外科與重癥肝病科、感染科、血友病感染科自建科以來，綜合指數(shù)值均為負值；綜合內(nèi)科近2年綜合指數(shù)值為負值。見表3。

表2 2014年-2018年16個臨床科室的Z值綜合指數(shù)值與權(quán)重綜合指數(shù)值

表3 2014 年- 2018年16個臨床科室的權(quán)重綜合指數(shù)值表

3 討論

3.1 9個考核指標可信度高

本研究篩選確定了9個考核指標。在上海，醫(yī)保局嚴格控制藥占比，超出規(guī)定不但沒收且被罰款，因此，將藥占比直接轉(zhuǎn)為正向指標。由于該院為傳染病?？漆t(yī)院，出院者平均住院日難以達到綜合醫(yī)院的考核要求，因此，出院者平均住院日、住院患者人均醫(yī)藥費用、次均門診費用3個指標采用反向指標均值化處理。結(jié)果顯示，9個考核指標貢獻度達81.27%，表明指標可信度較高，綜合指數(shù)法應(yīng)用較靈活，反向指標正向化或均值化處理可推及其他類似的反向考核指標。

3.2 加權(quán)綜合指數(shù)法可應(yīng)用于臨床科室綜合考核

經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，Z值法較極值法在指標標準化處理上有優(yōu)勢，Z值法可以區(qū)分正負值，而極值只有正值，但考核指標包括正向與負向指標，負向結(jié)果更能引起關(guān)注。Z值法綜合指數(shù)值是同一指標間的相互比較，易受極值影響，權(quán)重綜合指數(shù)值則與考核指標重要程度相關(guān)，不受極值影響，且更能體現(xiàn)考核指標的重要性，如病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、住院藥占比指標雖標準差較小但權(quán)重較高，權(quán)重值超過0.9。

2018年16個科室權(quán)重綜合指數(shù)值與Z值法綜合指數(shù)值排序相比，前4個科室排序相同，有5個科室排名略有差異。感染與免疫科采用權(quán)重法排名第7(指數(shù)值1.63)，Z值法則排名第5(指數(shù)值2.96)，該科門診藥占比控制較好，低于其他內(nèi)科藥占比，出院人次也遠高于當年均值，理論上綜合指數(shù)值應(yīng)較高，但由于門診藥占比和出院人數(shù)權(quán)重較小，因此，實際指數(shù)值較小，表明加權(quán)綜合指數(shù)法更適用于臨床科室的綜合考核。

3.3 臨床科室發(fā)展的建議

胸外科總診療人次、出院者平均住院日、住院藥占比、次均門診費用、出院人數(shù)指數(shù)值均為負值，原因可能為胸外科缺乏學(xué)科帶頭人，無亞?？?，無法開展肺結(jié)節(jié)門診等診療業(yè)務(wù)。建議引進學(xué)科帶頭人，分流結(jié)核骨科患者至骨科，增加普通胸部疾病患者收治量；引進多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師并開設(shè)肺結(jié)節(jié)門診。重癥肝病科出院人數(shù)與次均門診費用指數(shù)值均為負值，由于肝病已得到較好地控制，但作為原傳染病醫(yī)院特色科室，收治重癥肝病患者仍能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，仍需保留與發(fā)展該科。血友病感染科病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、總診療人次和出院人數(shù)指數(shù)值均為負值，建議分流該科病床數(shù)，醫(yī)生分流至皮膚病性病科，門診醫(yī)生定人定崗，電腦設(shè)置當日用藥上限。感染科病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、總診療人次、住院患者人均醫(yī)藥費用、次均門診費用、出院人數(shù)指數(shù)值均為負值，由于該科屬于醫(yī)院扶持科室，暫不建議調(diào)整。

肝膽外科從2016年的12位迅速上升到2017年第2位、2018年第1位。該科僅6張病床(最少5張病床)，2018年病床使用率270.5%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)117，均為首位，出院人數(shù)略高于當年科室出院人數(shù)均值，建議在科研、市級與國家級繼續(xù)教育項目申報上給予肝膽外科一定支持。應(yīng)鼓勵普外科(市區(qū))開展多學(xué)科協(xié)作診療門診和遠程醫(yī)療，并在院內(nèi)推廣，以帶動醫(yī)院外科建設(shè)。

在6個肝病科室中，肝病科近2年排名始終處于首位，2018年出院者平均住院日低于9日，住院患者人均醫(yī)藥費用和次均門診費用均低于當年均值，應(yīng)持續(xù)重點發(fā)展肝病科。2014年與2018年相比，綜合內(nèi)科出院人數(shù)由1 122人次下降至390人次，病床使用率由163.15%下降至72.09%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)由71.06下降至24.44，其中2017年-2018年下降明顯，導(dǎo)致這兩年綜合指數(shù)值為負值，建議綜合內(nèi)科病床適當分流給新增科室。在非肝病科室中，呼吸內(nèi)科自建科以來，病房處于一床難求；神經(jīng)內(nèi)科門診團隊已建立，建議開設(shè)病房；建議綜合內(nèi)科、中醫(yī)科、血液病感染科適當分流病床至發(fā)展快速或新增的科室；感染與免疫科已形成專業(yè)特色，應(yīng)在科研與教學(xué)上給予一定支持。

3.4 不足與展望

(1)缺少僅設(shè)有門診無病房科室的綜合考核。該院共開設(shè)44個科室，本研究僅考核16個科室，未來應(yīng)對未開設(shè)病區(qū)的門診科室進行綜合考核。(2)缺少手術(shù)難度系數(shù)分析。由于該院為三甲?？漆t(yī)院，正向綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)型，以內(nèi)科治療為主，外科體系相對不成熟，因此，未選擇住院手術(shù)人次、日間手術(shù)量及手術(shù)難度系數(shù)等考核指標。(3)缺少科研與教學(xué)考核。該院作為復(fù)旦大學(xué)的附屬醫(yī)院，科研教育是重要的考核指標，中英文論文及引用率，國家級、省部級、地市級課題與科技獎勵，國家級與市級繼續(xù)教育項目也可以列入考核范圍[9]。(4)后期研究可將指標劃分為醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)難度、醫(yī)療資源、醫(yī)療消耗、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)等維度[7,10]。