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        淺談醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中的作用

        2020-08-13 07:19:48蔡連艷孫鑫
        卷宗 2020年14期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)院信息系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)院

        蔡連艷 孫鑫

        摘 要:隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,信息技術(shù)逐步運(yùn)用到生活的方方面面,包括醫(yī)學(xué)診斷治療和病歷檔案管理等。本文擬從醫(yī)院病歷檔案管理的重要性和中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中尚存在的問題出發(fā),簡單闡述醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理中所發(fā)揮的作用。

        關(guān)鍵詞:醫(yī)院信息系統(tǒng);病歷檔案管理;中醫(yī)醫(yī)院

        1 醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

        病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員通過對病人的望聞問切以及各項(xiàng)檢查,進(jìn)行診斷和針對性治療的文字記錄形成的寶貴檔案資料。這不僅對病人本身具有重要作用,另一方面,病歷的保存和歸檔管理對于醫(yī)院來說也十分重要。隨著中醫(yī)藥學(xué)的不斷發(fā)展規(guī)范,中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理也變得十分重要。

        醫(yī)院病歷的檔案管理,有利于醫(yī)院的查找和調(diào)用。當(dāng)患者到醫(yī)院就醫(yī)時,如果病歷檔案管理工作到位,那么醫(yī)院就可以翻閱該病人的病歷,了解其過往病史及治療情況;反之,如果不對醫(yī)院病歷的檔案進(jìn)行妥善的管理,那么可能會產(chǎn)生額外的工作和費(fèi)用,病人可能在短時間內(nèi)到不同的醫(yī)院就醫(yī),如果無法查閱病歷,該病人可能需要將同一個檢查做兩次甚至多次,這會導(dǎo)致多余費(fèi)用的產(chǎn)生,對病人的身心也會造成一定的影響。此外,從一定程度上來說,這也是對醫(yī)院資源的一種浪費(fèi),不利于提高工作效率。

        醫(yī)院病歷的檔案管理,有助于病歷的提取利用。一些醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研工作需要針對實(shí)際案例進(jìn)行講解,所以經(jīng)常需要調(diào)取一些病歷作為第一手資料。做好病歷的檔案管理,有助于推進(jìn)教學(xué)、科研工作,在教學(xué)過程中幫助學(xué)生更深刻直觀地了解病人的癥狀以及醫(yī)護(hù)人員的治療方案,提高自己的專業(yè)能力水平;在科研工作中幫助科研人員了解一些細(xì)致、具體的內(nèi)容,使他們能對醫(yī)療科研工作做出更大的貢獻(xiàn)。另外,在解決醫(yī)療事故糾紛、判定法律責(zé)任等方面,病歷也可提供事實(shí)佐證,因此,做好醫(yī)院病歷的檔案管理顯得尤為重要。

        2 中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理存在不足

        1)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。病歷的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一對于醫(yī)院病歷檔案管理有著十分重要的作用,雖然隨著中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展,病歷日趨規(guī)范化,但仍然存在書寫不標(biāo)準(zhǔn)和病名不統(tǒng)一的弊端。在病人的檢查、治療過程中,醫(yī)生、護(hù)士都參與了病人病歷的書寫,但是由于書寫標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,記錄項(xiàng)目任意填,病名不統(tǒng)一,加上有些醫(yī)護(hù)人員字跡潦草不利于辨認(rèn),這都對中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案的管理造成了困難,這樣不僅使醫(yī)生同行之間的技術(shù)交流更加困難,也會導(dǎo)致接診醫(yī)生翻閱病歷時產(chǎn)生困難,浪費(fèi)寶貴的診療時間,不利于工作效率的提高。

        2)管理不方便。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)入到人們生活的方方面面,醫(yī)院也開始引入電子病歷。但是在一些中醫(yī)醫(yī)院,病歷形成仍然多為手工化,病歷資料多以紙質(zhì)為載體,醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)護(hù)人員在書寫完病人的病歷后,會將病歷封入病案室進(jìn)行保存。而當(dāng)醫(yī)院需要調(diào)取病人的病歷,或者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時,就需要病案室的管理人員根據(jù)病案號進(jìn)行大海撈針式的尋找,進(jìn)行手工篩選,既費(fèi)時又費(fèi)力,工作效率低下。

        另外,對原始病歷的多次抽取使用,保管不當(dāng)?shù)脑捜菀讓Σv造成損壞,且長時間的病歷保存也容易使手寫字跡淡化,造成內(nèi)容模糊不清等情況的發(fā)生。此外,手工書寫的病歷多半沒有備份,而紙質(zhì)資料也存在一定的安全隱患,因此,手工記錄的中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案不僅不方便管理,也不利于病歷的長期保存。

        3)基礎(chǔ)措施不到位。中醫(yī)醫(yī)院病歷檔案管理的基礎(chǔ)措施包括人員配置、設(shè)備完善等方面。由于一些中醫(yī)醫(yī)院在病歷的保存、歸檔方面不夠重視,缺乏專業(yè)的檔案管理人員,加之缺少相關(guān)的培訓(xùn)工作,只注重檔案的保存而不重視檔案管理工作,容易造成病歷檔案的遺失。一些醫(yī)護(hù)人員在書寫完病歷后并不進(jìn)行及時整理和歸檔,而是隨意堆疊到一起,而后堆放到病案室,長期的不整理和檢查,導(dǎo)致設(shè)施老化,給病歷檔案的整理造成更大的麻煩?;A(chǔ)設(shè)備不完善,消防設(shè)施等設(shè)備沒有進(jìn)行定期的檢修和查看,這無疑更加大了病歷提取和利用的難度,也增大了病歷檔案的安全隱患。

        除此之外,一些中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理采用的是人工輔助計(jì)算機(jī)的管理方式,不統(tǒng)一管理方式,以人工整理保存病歷為主,輔以計(jì)算機(jī)的管理,這不僅不能提高病歷檔案信息整理的質(zhì)量和效率,還會出現(xiàn)人工和計(jì)算機(jī)雙重記錄同一病歷的情況,這種不全面的病歷檔案記錄方式也會加大管理人員的工作量,降低對病歷檔案資源的開發(fā)利用。

        3 醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用

        信息技術(shù)日新月異,醫(yī)院也在管理、運(yùn)行等各個方面享受到科技帶來的好處。隨著科技不斷更新、發(fā)展,醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理方面也發(fā)揮著重要作用,其中,主要在電子病歷的應(yīng)用方面發(fā)揮著重大作用。

        1)有利于信息共享。通過醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享,各醫(yī)院之間可以建立一個數(shù)據(jù)共享的資料庫,在這個共享機(jī)制中,各醫(yī)院將病人的病歷上傳,在病人再次入院時,醫(yī)護(hù)人員可以通過輸入病人的資料信息查找其是否有病史,避免重復(fù)建立病人的病歷檔案,也便于醫(yī)生查看病人的病史及用藥情況,有利于提高醫(yī)院的工作效率。

        另外,醫(yī)務(wù)人員可以通過共享資料庫上的電子病歷檔案資料進(jìn)行交流探討,給學(xué)術(shù)交流和科研工作的進(jìn)行帶來了方便,在多次提取、使用方面,電子檔案也便于多次提取和打印,不會造成手工記錄導(dǎo)致的字跡不清和查找不便的情況。

        電子病歷在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面也可以發(fā)揮其關(guān)鍵作用。由于信息化的發(fā)展,很多中醫(yī)醫(yī)院也已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上掛號的服務(wù),通過信息共享,不僅醫(yī)生能了解到病人的病史,方便實(shí)施異地遠(yuǎn)程會診,病人在網(wǎng)絡(luò)上也能清楚地查閱到自己的病歷情況,包括用藥情況和費(fèi)用情況等,提高了醫(yī)院的服務(wù)和雙方的效率。

        2)有利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。電子病歷的普遍使用,對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)具有重要作用。通過醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng),病人的住院次數(shù)、每次治療情況、復(fù)診情況以及費(fèi)用情況等各個方面都一目了然,病人的臨床表現(xiàn)和用藥各個階段的各種表現(xiàn),都可以進(jìn)行清晰的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院在建立病人的病歷時會對該病歷進(jìn)行編碼,保證每一位病人都有獨(dú)一無二的編碼,而在輸入病人所屬的編碼后,就可以對病人各項(xiàng)情況進(jìn)行查看和統(tǒng)計(jì),整理成報表形式,更好地觀察病人的治療情況,有利于方便各醫(yī)院之間的交流,也提高了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的效率。通過信息系統(tǒng),還可以顯示未歸檔的病歷檔案,及時反映各科室歸檔情況,提高歸檔管理效率。

        3)有利于提高安全性。上文提到,手工書寫記錄的病歷不利于長久的存放,沒有備份的病歷檔案也存在一定的安全隱患。中醫(yī)病歷資料具有極為重要的學(xué)術(shù)價值和史料價值,需要進(jìn)行妥善保存和管理。通過醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng),病人的病歷生成電子病歷,并在各醫(yī)院系統(tǒng)中進(jìn)行備份和實(shí)時更新,而且,電子病歷相對于紙質(zhì)資料來講,安全隱患較小,有利于病歷檔案的長期管理和保存。另外,在提取病人病歷的時候,通常需要醫(yī)生以及病歷檔案管理人員的雙重認(rèn)證,才能對病人的病歷進(jìn)行提取和打印,這有利于降低病人隱私泄露的風(fēng)險,提高其安全性。

        4 小結(jié)

        中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理雖仍然存在一定問題,但是在管理方面,醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)逐步發(fā)揮其管理作用,對于提高統(tǒng)計(jì)和歸檔效率、完善病歷檔案資料的整理和信息共享、提高安全性等方面都發(fā)揮了重要作用,降低了人工操作的失誤和一部分安全隱患,為中醫(yī)醫(yī)院的病歷檔案管理提供了良好的管理方法。

        參考文獻(xiàn)

        [1]李美芬,辜學(xué)敏,王鐵橋,等.醫(yī)院信息系統(tǒng)在中藥管理中的應(yīng)用效果評價[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2017(2).

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