周碧蓉 焦長(zhǎng)青 趙韌 曹海學(xué) 謝麗娟

[摘 要] 隨著諸多臨床系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷日漸復(fù)雜，亟須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全面而系統(tǒng)的判斷思維能力，針對(duì)當(dāng)前“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，將PBL與CBL相結(jié)合，對(duì)于常見(jiàn)的高血壓疾病問(wèn)題，進(jìn)行“以高血壓疾病為中心”的教學(xué)改革活動(dòng)，探索將與高血壓疾病相關(guān)的前期課程和臨床教學(xué)整合在一起，在臨床醫(yī)學(xué)教育中嘗試開(kāi)展“以疾病為中心”整合醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教學(xué)模式。

[關(guān)鍵詞] 整合醫(yī)學(xué);教學(xué)模式;高血壓

[基金資助] 安徽省教育廳高等學(xué)校省級(jí)質(zhì)量工程項(xiàng)目（2017jyxm1081）;安徽醫(yī)科大學(xué)校級(jí)專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)項(xiàng)目

[作者簡(jiǎn)介] 周碧蓉（1973—），女，安徽無(wú)為人，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，內(nèi)科學(xué)教研室副主任，高新院區(qū)一病區(qū)主任（通信作者），主要從事高血壓、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常等研究;焦長(zhǎng)青（1995—），男，安徽合肥人，碩士，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科碩士研究生，研究方向：高血壓、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常等。

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642.0 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ?[文章編號(hào)] 1674-9324（2020）29-0222-02 ? ?[收稿日期] 2019-10-08

創(chuàng)新是人類(lèi)歷史發(fā)展過(guò)程中的核心動(dòng)力，不斷發(fā)生的科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新持續(xù)推動(dòng)著社會(huì)生產(chǎn)變革和世界文明的進(jìn)步[1]。新的“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式正在逐漸取代傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，同時(shí)在臨床上，由于疾病的診斷和鑒別診斷比較復(fù)雜，再加上疾病發(fā)展和演變的過(guò)程不可預(yù)知，所以醫(yī)學(xué)生需要有良好的理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)的臨床思維及分析判斷能力才能夠從復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確甄別出病因?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校仍多采用“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，割裂了臨床與基礎(chǔ)，且理論與實(shí)踐分開(kāi)教學(xué)，所以存在一定的缺陷：（1）完全按教學(xué)進(jìn)度表安排教學(xué)，醫(yī)學(xué)生通常學(xué)了后面的臨床知識(shí)點(diǎn)而忘記了前面的基礎(chǔ)理論知識(shí)點(diǎn)，為了讓學(xué)生更好地理解后面的授課內(nèi)容，教師往往在開(kāi)始新內(nèi)容講解之前，還要將前面學(xué)過(guò)的內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)，客觀上就浪費(fèi)了大量的教學(xué)時(shí)間;（2）由于如今的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力普遍不強(qiáng)，不能將所學(xué)科目形成一個(gè)完整的知識(shí)體系，因此，這種教學(xué)模式也很難讓學(xué)生對(duì)疾病做到整體把握。國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家們倡導(dǎo)打破學(xué)科的界限，提出以問(wèn)題為導(dǎo)向多學(xué)科交叉滲透的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，取得良好的教學(xué)效果，并逐漸得到醫(yī)學(xué)教育界的認(rèn)可和推廣。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的新教學(xué)方法采用分組討論、師生互動(dòng)交流、啟發(fā)式探討等教學(xué)手段，稱(chēng)“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”（Problem- based learning，PBL）。圍繞某種疾病或者某個(gè)案例開(kāi)展多學(xué)科整合式的教學(xué)方法，稱(chēng)為“以疾病為基礎(chǔ)的教學(xué)方法”（Case-based learning，CBL），這兩種教學(xué)方法屬于整合醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教學(xué)模式，在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，需要聯(lián)合多個(gè)學(xué)科的教師，融合多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模塊和臨床醫(yī)學(xué)模塊兩部分相互銜接和滲透，前一個(gè)模塊從疾病的臨床表現(xiàn)引出正常人體基礎(chǔ)以及病理生理改變，導(dǎo)致發(fā)病的機(jī)制，后者圍繞疾病的臨床表現(xiàn)建立診斷和治療預(yù)防方案[2，3]。PBL又被稱(chēng)為開(kāi)放式探究模式，CBL又被稱(chēng)為引導(dǎo)式探究模式，將PBL與CBL模式相結(jié)合，既鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)放思維，大膽想象，又能引導(dǎo)他們?cè)诤侠淼乃枷胲壍郎锨靶?，避免偏離探究主題。二者旨在通過(guò)真實(shí)的問(wèn)題或案例獲取關(guān)鍵信息并有效運(yùn)用，同時(shí)也可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生整個(gè)職業(yè)生涯中的規(guī)劃和創(chuàng)新能力。不過(guò)，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對(duì)于PBL與CBL教學(xué)模式仍在探索階段，如果將這種模式覆蓋所有醫(yī)學(xué)科目的臨床教學(xué)之中，就有可能獲得豐碩的教學(xué)成果[4]。

結(jié)合常見(jiàn)的高血壓疾病問(wèn)題，我們開(kāi)展“以高血壓疾病為中心”的教學(xué)改革活動(dòng)，具體地來(lái)說(shuō)，即在教學(xué)過(guò)程中將與高血壓疾病相關(guān)的前期基礎(chǔ)課程、臨床教學(xué)和實(shí)踐結(jié)合在一起，整合了內(nèi)科學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等多個(gè)學(xué)科，讓學(xué)生系統(tǒng)地掌握高血壓疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和鑒別診斷、治療及降壓藥物的使用、臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，使學(xué)生通過(guò)此章節(jié)的學(xué)習(xí)，能全面認(rèn)識(shí)高血壓疾病。開(kāi)展這種整合醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的探索和嘗試，改變醫(yī)學(xué)生的臨床思維，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)他們的綜合醫(yī)學(xué)素質(zhì)。教學(xué)流程設(shè)計(jì)如下。

一、確立教學(xué)目標(biāo)

1.掌握和了解高血壓疾病相關(guān)的基礎(chǔ)課程知識(shí)點(diǎn)，涉及解剖學(xué)，病理學(xué)，病理生理學(xué)等課程。

2.掌握和熟悉高血壓疾病臨床過(guò)程中診斷和治療知識(shí)及技能。

3.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力與醫(yī)學(xué)整合創(chuàng)新思維。

二、教學(xué)過(guò)程的設(shè)計(jì)

課程導(dǎo)入與串聯(lián)：導(dǎo)入一份實(shí)際臨床病例，采用整合醫(yī)學(xué)創(chuàng)新模塊式教學(xué)的方法，“以高血壓疾病為中心”來(lái)講授從心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和病理生理學(xué)到如何發(fā)展到高血壓疾病狀態(tài)，以及使用藥物等治療使其恢復(fù)健康的過(guò)程。同時(shí)注意準(zhǔn)備幾個(gè)重要的問(wèn)題放在前言，激起學(xué)生們探索的熱情，并在教學(xué)過(guò)程中逐步解鎖，最終達(dá)到解決問(wèn)題的目的，與此同時(shí)醫(yī)學(xué)生也掌握了本節(jié)課所必須了解的內(nèi)容。

教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：首先確立導(dǎo)入病例，設(shè)定問(wèn)題，開(kāi)展涉及多學(xué)科整合的教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)，具體分布如下。

1.心臟正常解剖結(jié)構(gòu)。通過(guò)借助模型、大體標(biāo)本、視頻等手段介紹心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)比正常心臟X線胸片和高血壓性心臟病患者X線胸片，并采取提問(wèn)測(cè)評(píng)來(lái)加強(qiáng)記憶，可以讓學(xué)生提前準(zhǔn)備一張白紙，在觀看完模型、視頻、大體標(biāo)本后繪畫(huà)出心臟結(jié)構(gòu)模擬圖，加強(qiáng)學(xué)生的直觀感受。

2.動(dòng)脈血壓的形成及影響因素。通過(guò)視頻播放動(dòng)畫(huà)血液循環(huán)章節(jié)介紹，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)結(jié)合動(dòng)畫(huà)圖文并茂生動(dòng)講解動(dòng)脈血壓的形成及影響因素，進(jìn)而介紹高血壓形成的病理生理學(xué)，引出后續(xù)授課內(nèi)容。

3.高血壓導(dǎo)致靶器官損害的病理學(xué)改變。以實(shí)際病例進(jìn)行提問(wèn)，結(jié)合X線胸片，講解高血壓對(duì)心臟的影響，描述靴型心，引起學(xué)生的興趣，講解心臟病理改變，結(jié)合頭顱CT片講解高血壓導(dǎo)致腦卒中的病理學(xué)變化，同時(shí)教學(xué)生觀察病理標(biāo)本的大體特征。

4.如何進(jìn)行血壓測(cè)量，高血壓的診斷與鑒別診斷。提出如何進(jìn)行血壓測(cè)量，進(jìn)而介紹正常高血壓值范圍，講解高血壓分級(jí)，并引出后續(xù)授課內(nèi)容。教學(xué)方式上可以讓學(xué)生分組討論，提出思考題如患者屬于哪類(lèi)高血壓，促進(jìn)學(xué)生掌握高血壓的診斷方法，同時(shí)引出由何原因?qū)е铝嘶颊叩母哐獕?，提出高血壓的鑒別診斷，等等。

5.降壓治療及抗高血壓藥物使用。詳細(xì)講解一線抗高血壓藥物（CCB、利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑）適應(yīng)證和禁忌證，介紹這些抗高血壓藥物的藥理學(xué)作用機(jī)制、選擇原則、治療效果等，通過(guò)提問(wèn)測(cè)評(píng)學(xué)生的掌握情況，也可以讓學(xué)生分組進(jìn)行討論，思考病例中患者應(yīng)選用何種藥物達(dá)到最佳治療效果。

6.血壓的正確測(cè)量。通過(guò)視頻與現(xiàn)場(chǎng)演示教學(xué)血壓規(guī)范化測(cè)量，可以讓學(xué)生分組練習(xí)測(cè)量血壓。

見(jiàn)習(xí)教學(xué)：帶領(lǐng)學(xué)生在高血壓病房進(jìn)行一次規(guī)范的查房。

三、教學(xué)效果評(píng)測(cè)

1.準(zhǔn)備新的高血壓案例，讓學(xué)生分組討論，提出診斷與治療方案，并給出相應(yīng)的理由。根據(jù)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握情況打分評(píng)估教學(xué)效果。

2.參加社區(qū)義診等活動(dòng)，讓學(xué)生正確測(cè)量血壓并完成關(guān)于高血壓的綜述一篇，約1000～2000字。根據(jù)學(xué)生完成情況打分評(píng)估教學(xué)效果。

在基于高血壓疾病的整合創(chuàng)新教學(xué)模式中我們采用了PBL與CBL教學(xué)模式，整合了以往基礎(chǔ)課程和臨床教學(xué)內(nèi)容，有綜合性、創(chuàng)新性、設(shè)計(jì)性特點(diǎn)，并加強(qiáng)臨床實(shí)踐，同時(shí)能夠緊跟相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)的最新進(jìn)展，在臨床教學(xué)收到良好的效果。

參考文獻(xiàn)

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[2]譚利霞.PBL與CBL——兩種小組討論式學(xué)習(xí)的比較[J].西藏科技，2017（2）：18-21.

[3]陳萍，趙林靜，張彬，等.基于疾病多學(xué)科融合PBL課程的教學(xué)實(shí)踐與思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（11）：72-74.

[4]許崇波，韓美君，劉為國(guó)，等.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)模式的探索[J].大連大學(xué)學(xué)報(bào)，2012（6）：104-106.