丁雅明，張 敏

(1吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 13004)

歐洲每年大約有50萬(wàn)人發(fā)生心臟驟停，院外心臟驟停的1年生存率低于6%[1]。如何提高院外心臟驟停病人的存活率是世界所有國(guó)家面臨的難題。車站商場(chǎng)等人員密集公共場(chǎng)所配備除顫儀、開(kāi)展全民心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)技術(shù)培訓(xùn)等措施已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外推廣，但難治性心臟驟停的救治成功率仍然極低[2]。為提高這部分患者的救治成功率及生存期，人們將體外生命支持技術(shù)-主要包括體外膜氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)應(yīng)用于CPR，稱為ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)[3]。ECPR應(yīng)用于院內(nèi)心臟驟停患者的存活率在20%～45%[4-5]，院外心臟驟停進(jìn)行ECPR的存活率則很低[6-7]。為提高院外心臟驟停患者的救治成功率，不僅要重視ECMO等高級(jí)別生命支持手段的應(yīng)用，更需要呼吸、重癥醫(yī)學(xué)、循環(huán)、康復(fù)等多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)性化診療方案，并結(jié)合病情實(shí)施調(diào)整，減少合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率，最終提高救治成功率和生存期。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)用ECPR技術(shù)成功救治1例院外心臟驟停的老年患者，為ECPR在院外心臟驟停的應(yīng)用及管理提供借鑒。

1 病歷摘要

患者，男，64歲，因胸痛2 h，意識(shí)喪失3 min于2019年9月25日12：27于急診就診?；颊? h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，由救護(hù)車送至我院，入我院急診前3 min突發(fā)意識(shí)喪失，隨車醫(yī)護(hù)人員立即給予持續(xù)胸外心臟按壓并轉(zhuǎn)移至搶救室。既往糖尿病病史10年，血糖控制不佳。于搶救室中給予持續(xù)胸外心臟按壓、經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣及應(yīng)用腎上腺素等搶救藥物，患者10 min未恢復(fù)自主心律，開(kāi)始行ECPR。13∶21分建立ECMO管路，開(kāi)始V-A ECMO輔助治療，血壓可維持在105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),心率維持在130次/min,脈氧飽和度99%。肌鈣蛋白1.233 ng/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶141 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶161 U/L，總膽紅素5.26 μmol/L，總蛋白48.3 g/L，白蛋白27.3 g/L，總膽汁酸39.6 μmol/L，前白蛋白199 mg/L，單胺氧化酶45.6 U/L，肌酸激酶324 U/L，肌酸激酶同工酶61.0 U/L，乳酸脫氫酶455 U/L，超敏C-反應(yīng)蛋白0.93 mg/L，尿素氮10.32 mmol/L，肌酐94 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間 13.5 s，凝血酶原活動(dòng)度79%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.16，纖維蛋白原1.52 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間55.1 s，D-二聚體 33.8 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物82.9 μg/ml，抗凝血酶53%；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.2%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×109/L，血小板計(jì)數(shù)202×109/L，血紅蛋白128 g/L。胸痛后出現(xiàn)心跳呼吸驟停，心電圖存在V2～V4病理性Q波，肌鈣蛋白顯著增高，考慮為急性心梗導(dǎo)致心臟驟停。見(jiàn)圖1。ECMO輔助下生命體征逐漸平穩(wěn)，入胸痛中心心梗救治綠色通道，急診在ECMO輔助下行冠狀動(dòng)脈造影左冠前降支血管閉塞(見(jiàn)圖2)，行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后返回ICU病房。術(shù)后患者心功能較差，EF%波動(dòng)在30%～35%，抗血小板聚集、強(qiáng)心治療14 d，2019年10月9日撤離ECMO，10月12日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，2019年11月8日出院。

圖1 心臟驟停前心電圖改變

圖2 ECMO輔助下急診冠脈造影見(jiàn)左冠前降支閉塞

2 討論

急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞以發(fā)病急、病情復(fù)雜、死亡率極高被稱為三大心胸血管疾病，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療對(duì)挽救患者生命具有重要意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療綠色通道。胸痛中心的建立能夠顯著降低胸痛確診時(shí)間、降低STEMI再灌注治療時(shí)間、縮短住院時(shí)間、再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)、減少不必要檢查費(fèi)用，改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一。加強(qiáng)胸痛中心建設(shè)，優(yōu)化急診危重癥綠色通道流程，對(duì)提升院外心臟驟停病人生存率及生存期意義巨大。國(guó)家胸痛中心網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，截至目前，全國(guó)已有3 200家醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)胸痛中心，25個(gè)示范基地。胸痛中心建設(shè)已覆蓋全國(guó)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)力度還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

建立完善的區(qū)域內(nèi)急性心胸血管疾病綜合救治體系，尤其是建立與院前急救系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)的救治體系，通過(guò)院內(nèi)各個(gè)?？茀f(xié)同、國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的協(xié)同、上下級(jí)醫(yī)院的協(xié)同(?？坡?lián)盟、醫(yī)聯(lián)體等)，實(shí)現(xiàn)全域覆蓋、全員協(xié)作、全程管理。同時(shí)，依托區(qū)域醫(yī)療中及區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療制度落地，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)等，強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和診療規(guī)范的培訓(xùn)，促進(jìn)鑒別診斷暨醫(yī)療服務(wù)能力提升。多學(xué)科協(xié)作“一站式”診療服務(wù)模式，是以患者為中心的整合型現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)。急診危重癥患者的救治不僅僅需要治療原發(fā)病，嚴(yán)重的原發(fā)疾病危及生命的時(shí)候需要多學(xué)科協(xié)作。目前，臨床開(kāi)展的“冠狀動(dòng)脈+肺動(dòng)脈+胸主動(dòng)脈一站式CTA”檢查對(duì)急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞第一時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷提供有效手段。同時(shí)建立心胸血管相關(guān)專科與放射線科、電診科、麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室建立一站式多學(xué)科綠色通道服務(wù)基站。該病例是1例急性心肌梗死導(dǎo)致心臟驟停的急診危重癥患者，入院前出現(xiàn)心臟驟停，急診接診后常規(guī)CPR自主心跳不恢復(fù)，ECMO小組負(fù)責(zé)實(shí)施ECPR，應(yīng)用高級(jí)生命支持手段維護(hù)基本生命體征，在ECMO建立后生命體征平穩(wěn)后多學(xué)科協(xié)作，入急性心肌梗死綠色通道，及時(shí)治療原發(fā)病。對(duì)于急性心肌梗死患者早期堵塞血管的再通治療是減少梗死心肌、改善預(yù)后的根本措施[8]，但危重癥患者常常因?yàn)樯w征不平穩(wěn)，手術(shù)耐受度差而延誤血管再通的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致梗死心肌面積進(jìn)一步擴(kuò)大，心臟功能進(jìn)一步惡化，從此陷入心功能惡化、延誤血管再通的惡性循環(huán)中，導(dǎo)致預(yù)后越來(lái)越差。對(duì)于此類患者，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的首診負(fù)責(zé)制，在多學(xué)科協(xié)作的高級(jí)生命支持手段輔助下完成血管再通，可以從根本上挽救生命，提高生存質(zhì)量。

依托信息化開(kāi)展智慧醫(yī)院及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)新模式，加強(qiáng)人民群眾健康宣教，積極拓展公眾培訓(xùn)，普及急性心肌梗死等急危重心胸血管疾病和高血壓等慢病預(yù)防、診療知識(shí)，強(qiáng)化疾病認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時(shí)開(kāi)展康復(fù)和專病隨訪信息化管理。

對(duì)于此例院外心臟驟停ECPR后存活的病例，救治的成功首先歸功于一個(gè)緊密協(xié)作的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化的綠色通道流程，團(tuán)隊(duì)中學(xué)科整合和融合是救治成功的關(guān)鍵，多學(xué)科協(xié)作組的通力合作在救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用。