胡春宇，王園園

(1.白城中心醫(yī)院皮膚科，吉林 白城 137000；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

皮膚轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤，通過(guò)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移，或通過(guò)組織間隙擴(kuò)散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術(shù)種植轉(zhuǎn)移[1]。筆者曾經(jīng)收治1例以額部結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，男，69歲，因額部結(jié)節(jié)手術(shù)后破潰5個(gè)月、快速增大1個(gè)月來(lái)我院就診。5個(gè)月前，該患者額部出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為表皮囊腫，予以手術(shù)切除，但未行病理檢查。術(shù)后刀口縫合處發(fā)生破潰，抗感染治療未愈合，1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因潰瘍明顯增大、隆起。既往高血壓病史30年，糖尿病病史3年，無(wú)結(jié)核病、過(guò)敏哮喘等病史。

皮膚科檢查：額部見(jiàn)一大小約5 cm×4 cm隆起腫物，表面潰瘍、結(jié)痂，突出于皮膚表面，腫物表面皮膚色紅，邊緣與周圍組織界限不清晰,觸之無(wú)明顯壓痛,表面未觸及波動(dòng)感及血管搏動(dòng)(見(jiàn)圖1)。體格檢查：頸部可觸及較大淋巴結(jié)，右側(cè)較大淋巴結(jié)大小約1.8 cm×0.9 cm，左側(cè)較大淋巴結(jié)大小約2.0 cm×0.8 cm。余未見(jiàn)明顯異常。

圖1 肺癌皮膚轉(zhuǎn)移患者圖像

皮損組織病理學(xué)檢查：真皮內(nèi)可見(jiàn)彌漫分布的大小不等腫瘤細(xì)胞巢，部分細(xì)胞漿透明，異型型明顯，可見(jiàn)壞死及角化(見(jiàn)圖2)。免疫組化染色顯示：CK(強(qiáng)+)、Ki-67(60%～70%+)、EMA(局灶+)、CK20(-)、S100(-)、CD15(-)，結(jié)合臨床傾向皮膚鱗狀細(xì)胞癌。

注：真皮內(nèi)可見(jiàn)彌漫分布的大小不等腫瘤細(xì)胞巢，部分細(xì)胞漿透明，異型明顯，可見(jiàn)壞死及角化(HE×100)。

影像學(xué)檢查：肺部CT見(jiàn)左、右主支氣管內(nèi)高密度影附著；右肺上葉見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，邊界欠清，大小約4.3 cm×2.7 cm，邊緣見(jiàn)毛刺及淺分葉；雙肺上葉、左肺下葉見(jiàn)高密度及磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，大小約0.3～0.5 cm；右肺門(mén)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)節(jié)(見(jiàn)圖3)。PET-CT檢查結(jié)論：前額皮膚轉(zhuǎn)移鱗狀細(xì)胞癌，右肺上葉前段團(tuán)狀高代謝軟組織病灶，考慮周圍性肺癌，伴右側(cè)顳部、頜下及右側(cè)肺門(mén)、頸多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，前額皮下組織右側(cè)頸后頭半刺肌，雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)、陰莖海綿體部位多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。全身骨顯像檢查未見(jiàn)異常。影像分期：T2BnN3MLc(Ⅳc期)?；颊呒凹覍倬芙^支氣管及肺部組織病理學(xué)檢查，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合臨床診斷：肺癌伴全身多器官轉(zhuǎn)移(皮膚、腎臟、生殖器)。

注：右肺上葉可見(jiàn)團(tuán)塊狀高密度影，邊緣可見(jiàn)分葉，其內(nèi)密度不均勻，并見(jiàn)小空泡影。

2 討論

通常情況下，惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移至皮膚者較少[2]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤合并皮膚轉(zhuǎn)移者占惡性腫瘤的0.7%～0.9%[3]，皮膚轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病灶以肺癌和乳腺癌最為多見(jiàn)[2],其次是胰腺癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、膽管癌和宮頸癌等[4-9]。皮膚轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生有一定規(guī)律,轉(zhuǎn)移灶可位于原發(fā)灶附近，或由鄰近部位腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)[1]。轉(zhuǎn)移途徑可能有：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、皮膚下方腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作過(guò)程中的種植轉(zhuǎn)移。發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的肺癌原發(fā)灶多位于肺上葉，可能由于肺上葉血管自身解剖特點(diǎn)和重力影響作用于血管和淋巴管，利于癌細(xì)胞通過(guò)血流轉(zhuǎn)移至皮膚各部位包括陰囊、胸壁、背部、頭皮和頸部等。2003年馬淑萍[10]分析了2 077例原發(fā)性肺癌病例，皮膚轉(zhuǎn)移27例，占1.3%，轉(zhuǎn)移部位多在胸部(10例)，其次為胸腹部(4例)、背部(4)例等。2016年王婧等分析皮膚轉(zhuǎn)移癌62例臨床特征發(fā)現(xiàn)，皮膚轉(zhuǎn)移癌以腹壁轉(zhuǎn)移(72.6 %)最為多見(jiàn)[2]。

皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多種多樣，可分為炎性反應(yīng)型(丹毒樣癌)、結(jié)節(jié)型及盔甲型(硬化型)。以結(jié)節(jié)型較為多見(jiàn)，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，無(wú)自覺(jué)癥狀，部分表面潰瘍形成，呈菜花狀不易愈合。臨床上常與基底細(xì)胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫、癤腫等混淆[1]，鑒別診斷需要病理組織學(xué)檢查。本例患者以皮膚結(jié)節(jié)切除后出現(xiàn)潰瘍、經(jīng)久不愈、短期內(nèi)快速增長(zhǎng)為臨床特點(diǎn)，結(jié)合皮損特征需要與以下疾病鑒別：基底細(xì)胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫?；准?xì)胞癌是發(fā)生在有毛部位的基底細(xì)胞或皮膚附件的一種低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，以結(jié)節(jié)潰瘍型多見(jiàn)，多發(fā)生在面部，組織病理為基底樣細(xì)胞構(gòu)成瘤細(xì)胞團(tuán)由核大，呈嗜堿性，瘤細(xì)胞團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵狀排列。角化棘皮瘤好發(fā)于面部，皮損為堅(jiān)實(shí)圓頂形結(jié)節(jié)，皮色或淡紅色，表面光滑，發(fā)展快，病程短，組織病理表現(xiàn)中央為充滿角質(zhì)栓的火山口狀凹陷。表皮囊腫是一種良性皮膚附屬器腫瘤，呈圓頂形隆起的腫物，生長(zhǎng)緩慢，正常皮色，質(zhì)硬，有彈性，可活動(dòng)，好發(fā)生于頭面部、軀干及臀部，皮損單發(fā)，病理顯示真皮內(nèi)囊腫，囊壁由數(shù)層鱗狀上皮組成，囊內(nèi)充滿角質(zhì)。依據(jù)本病例病理特點(diǎn)可與以上疾病區(qū)分。

皮膚轉(zhuǎn)移癌原發(fā)病灶為肺癌者病理檢查可為腺癌、鱗癌。王云盛等分析62例周圍型肺癌組織病理學(xué)分類，常見(jiàn)為腺癌(61.29%)、鱗癌(29.03%)[11]。周潔等分析53例周圍型肺癌，組織病理學(xué)為腺癌者34例、鱗癌12例[12]。本文患者為老年男性，皮損表現(xiàn)為結(jié)節(jié)切除術(shù)后潰瘍經(jīng)久不愈，病理表現(xiàn)為鱗癌，雖然未行肺部病理檢查，但是結(jié)合皮膚病理組織檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，符合皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生的規(guī)律，因此臨床診斷為肺癌伴全身多器官轉(zhuǎn)移(皮膚、腎臟、生殖器)。

本例患者既往沒(méi)有肺癌陽(yáng)性體征，以皮膚結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，經(jīng)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，結(jié)合影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)全身多處臟器轉(zhuǎn)移，此類患者中位生存期一般在5～6個(gè)月，預(yù)后極差[13]。肺癌皮膚轉(zhuǎn)移的局部治療有手術(shù)、放療、局部注射化療及冷凍等，然而發(fā)生皮膚及全身多處轉(zhuǎn)移者已屬晚期。因此，應(yīng)以全身治療為主，本文患者明確診斷后轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行化療。本病例提示臨床醫(yī)生注意，老年患者頭面部斑塊或結(jié)節(jié)、形成潰瘍的病灶，應(yīng)早行病理活檢，有助于定位、定性診斷，防止漏診。