李惠錫，張國富，張健榮，鄒建平

(江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100)

因我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，受高能量創(chuàng)傷等因素影響，髖臼骨折發(fā)病率逐年攀升。目前臨床針對(duì)明顯移位、不穩(wěn)定的髖臼骨折，均采用手術(shù)治療。髖臼骨折移位>3 mm，會(huì)影響到髖關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，所以確保術(shù)中復(fù)位骨折塊的質(zhì)量為髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的基礎(chǔ)之一[1]。在實(shí)施手術(shù)前，患者接受影像學(xué)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果做出精密的分析，了解骨折移位程度和粉碎狀況，此為術(shù)中良好復(fù)位骨折塊的關(guān)鍵。但因CT、X線片檢查各存在局限性，醫(yī)生在做術(shù)前計(jì)劃時(shí)，仍難以準(zhǔn)確分型骨折，此對(duì)復(fù)位計(jì)劃的制定不利。為改善此點(diǎn)，近年已有學(xué)者指出，將3D打印骨折模型模擬操作應(yīng)用到復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)中，可三維立體顯示骨折分離、移位狀態(tài)，比傳統(tǒng)術(shù)前計(jì)劃更良好[1]。但目前此方面報(bào)告較少，現(xiàn)納入40例髖臼骨折手術(shù)患者分組討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料：按術(shù)前計(jì)劃分組40例髖臼骨折手術(shù)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①髖臼前后柱移位>3 mm；②伴股骨頭半脫位或脫位；③髖臼后壁骨折或后柱粉碎性骨折，前柱移位>3 mm；④存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊；⑤患者與其家屬均簽字同意此次診治方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦損傷者；②合并股骨頭頸部骨折、脊髓損傷、骨盆骨折者；③有關(guān)節(jié)炎史、股骨頭壞死史者；④局部軟組織剝脫者；⑤中途脫落研究者。對(duì)照組：Letournel-Judet分型：3例T型，9例雙柱骨折，8例前柱+后半橫形骨折，體重指數(shù)21.3～27.9 kg/m2，平均為(24.8±2.3)kg/m2，年齡27～58歲，平均為(37.6±1.2)歲，女9例，男11例；研究組：Letournel-Judet分型：2例T型，8例雙柱骨折，10例前柱+后半橫形骨折，體重指數(shù)21.6～27.8 kg/m2，平均為(24.6±2.2)kg/m2，年齡26～59歲，平均為(37.2±1.1)歲，女8例，男12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組接受傳統(tǒng)術(shù)前計(jì)劃，按照骨盆X線片、髖臼雙斜位X線片，以及CT檢查結(jié)果確定手術(shù)入路，并結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)預(yù)彎接骨板。研究組接受3D打印骨折模型模擬操作，用電腦、3D打印機(jī)和3D-OR-THO骨科三維手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)、Dell M6600圖形工作站、螺旋CT等做三維編輯，制定各骨塊分離顏色，用區(qū)域增長(zhǎng)功能和閥值分隔功能快速分離骨折塊，旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)單個(gè)骨折塊，虛擬復(fù)位髖臼骨折，定性骨折復(fù)位三維模型，把復(fù)位骨折塊合并為復(fù)位模型，可見骨折線，將模型保存為STL格式，導(dǎo)入到3D打印軟件中，打印實(shí)物模型。術(shù)前分析骨折塊移位及形態(tài)狀況，并做髖臼骨折分型，確定手術(shù)入路方式。在模型上標(biāo)記骨折走向和骨折線形狀，確定螺釘、鋼板放置位置，用2.5 mm克氏針模擬螺釘進(jìn)行植入，記錄螺釘方向和長(zhǎng)度，分析復(fù)位、固定最佳方案。

1.3指標(biāo)判定：記錄各患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量等。術(shù)后即刻則評(píng)估患者復(fù)位效果，術(shù)后第3天患者均接受閉孔斜位、髂骨斜位、骨盆正位X線片檢查，依據(jù)Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估其骨折復(fù)位狀況，解剖復(fù)位：骨折移位<1 mm，復(fù)位滿意：骨折移位2～3 mm，復(fù)位不滿意：骨折移位>3 mm。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能狀況，包含疼痛(0～44分)、功能(0～49分)、畸形(0～4分)、活動(dòng)度(0～9分)等方面，評(píng)分越高越良好。

2 結(jié)果

2.1兩組復(fù)位效果比較：研究組解剖復(fù)位率15.00%高于對(duì)照組10.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)位滿意度75.00%高于對(duì)照組40.00%，復(fù)位不滿意率10.00%低于對(duì)照組50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組復(fù)位效果比較[例(%)]

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后，研究組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討論

目前來看，采用手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折仍然具有較大挑戰(zhàn)性，術(shù)前對(duì)髖臼骨折的認(rèn)識(shí)和理解，以及術(shù)中透視的準(zhǔn)確性，均對(duì)骨折復(fù)位和固定有利。完善術(shù)前計(jì)劃、接骨板的準(zhǔn)確塑形均為確保手術(shù)效果理想的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。傳統(tǒng)的術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中廣泛剝離軟組織，讓骨折斷端完全暴露出，術(shù)中按照骨折形態(tài)對(duì)接骨板進(jìn)行塑形，顯著增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，手術(shù)創(chuàng)傷性較大。而術(shù)前僅按照傳統(tǒng)影像學(xué)所提供的信息做術(shù)前計(jì)劃，如三維、二維數(shù)字圖像等，無法為手術(shù)操作者提供直觀、立體的骨折形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，且三維重建操作復(fù)雜。因此，目前部分學(xué)者倡議采用3D打印骨折模型模擬操作，認(rèn)為可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷性[3]。本研究結(jié)果也顯示，研究組圍術(shù)期指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、復(fù)位滿意率均優(yōu)于對(duì)照組，與以往報(bào)告結(jié)果相符[3]，同時(shí)證實(shí)了3D打印骨折模型模擬操作的優(yōu)勢(shì)。筆者分析其優(yōu)勢(shì)為：將3D打印骨折模型模擬操作應(yīng)用到術(shù)前計(jì)劃中，手術(shù)操作者和手術(shù)助手可在術(shù)前接觸到骨折實(shí)物模型，可更好的認(rèn)識(shí)和理解骨折形態(tài)，骨折復(fù)位精確度更高，術(shù)前全面了解骨折塊移位、骨折粉碎類型和程度，術(shù)前準(zhǔn)確診斷，選擇合適的手術(shù)入路方式，且可避免術(shù)中浪費(fèi)時(shí)間去塑形接骨板，此對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)非常有利。

綜上所述，實(shí)施復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)前，用3D打印骨折模型模擬操作，可提升醫(yī)生操作熟練度，降低術(shù)中出血、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后各指標(biāo)更為優(yōu)良，利于疾病康復(fù)。