蘇 平

[南京醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(逸夫醫(yī)院)急診科，江蘇 南京 210000]

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道在數(shù)小時內(nèi)失血量>1 000 ml或循環(huán)血容量的20%，以嘔血和(或)黑便為主要臨床表現(xiàn)，常常并發(fā)低血容量性休克，其來勢兇猛、進展快、死亡率高[1]。在治療過程中，進行積極液體復蘇、恢復循環(huán)血容量是關(guān)鍵的治療原則，是穩(wěn)定生命體征，進一步行急診內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)的基礎[2]。然而，不同的液體復蘇策略的療效存在差異。研究顯示，限制性液體復蘇在搶救失血性休克中不僅可恢復血流灌注，還能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[3]。本研究采用限制性液體復蘇治療急性上消化道大出血合并休克取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年1月～2018年12月在南京醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院(逸夫醫(yī)院)急診科診治的急性上消化道大出血合并休克患者84例。納入標準: 符合上消化道大出血并失血性休克的診斷標準[4]；患者知情同意。排除標準:合并其他類型休克患者; 凝血功能異?；颊?。將入選患者分為對照組和觀察組，各42例。對照組中男24例，女18例，平均(43.75±6.42)歲；觀察組男22例，女20例，平均(41.98±6.51)歲。兩組患者在性別、年齡、合并癥等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法；兩組均予監(jiān)測生命體征，行中心靜脈置管檢測中心靜脈壓(CVP)，保持呼吸道通暢、持續(xù)吸氧；建立靜脈通路，給予止血、抑酸等藥物；依據(jù)血壓、血紅蛋白等情況，必要時給予血管活性藥物、成分輸血等。對照組給予傳統(tǒng)液體復蘇，即早期、快速、足量地補液，以收縮壓(SBP)>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平均動脈壓(MAP)維持在60～80 mm Hg之間為復蘇目標。觀察組給予限制性液體復蘇，以CVP>2 mm Hg，MAP維持在50～60 mm Hg之間為復蘇目標，液體總量控制在1 500～2 000 ml之間。

1.3觀察指標：記錄入院后再出血量、住院時間；于復蘇前及復蘇后2 h檢測血氣分析、血常規(guī)、凝血功能等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較：觀察組再出血量、住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2兩組血液指標的比較：復蘇2 h后，觀察組的動脈氧分壓(PaO2)、紅細胞比容(HCT)顯著高于對照組，而血乳酸(BL)、國際標準化比率(INR)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氣分析、凝血功能的比較

3 討論

研究顯示，在失血量>總體液的 30%時，如不能及時補充血容量，將約33.6%～59.7%的患者進展為難治性失血性休克，最終死亡[5]。顯而易見，在未有效控制出血之前，快速補充血容量是搶救的關(guān)鍵點。但是，在臨床實踐中關(guān)于液體的種類、補液量及監(jiān)測指標等問題尚需進一步探討。傳統(tǒng)液體復蘇已在臨床廣泛應用，主要方通過快速、大量輸注液體，升高并穩(wěn)定血壓水平，確保充足器官灌注，提高搶救成功率[6]。值得關(guān)注的是，在臨床研究發(fā)現(xiàn)，在使用傳統(tǒng)液體復蘇治療后，約1/3的病例出現(xiàn)代謝性酸中毒、凝血功能障礙、低體溫等內(nèi)環(huán)境紊亂[7]。研究認為，傳統(tǒng)液體復蘇策略在一定程度上不利于止血，加重器官缺氧狀態(tài)，增加并發(fā)癥和死亡風險[8]。那么有沒有一種不僅可以保障腦、心、肺、腎等重要臟器血流灌注，而且對內(nèi)環(huán)境擾亂較小的液體復蘇策略呢？在這樣的背景下，限制性液體復蘇被提出并在臨床應用中逐漸表現(xiàn)出其優(yōu)勢。限制性液體復蘇是通過監(jiān)測CVP、MAP、BL等指標，重點關(guān)注改善組織微循環(huán)，不僅僅提高血壓[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組再出血量、住院時間均顯著低于對照組，提示限制性液體復蘇具有更好的臨床療效。進一步研究顯示，復蘇2 h后，觀察組的PaO2、HCT顯著高于對照組；BL、INR顯著低于對照組，提示限制性液體復蘇能更好地改善組織微循環(huán)，提高供血供氧，減少對凝血功能的影響，更好地維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。分析其原因，大量液體復蘇在提高血壓的同時，稀釋了血液中紅細胞、血小板、凝血因子等，影響組織供氧、凝血功能、電解質(zhì)及酸堿平衡，不利于疾病恢復。而限制性液體復蘇策略在保證重要臟器灌注的情況下，減少大量補液對機體的不利影響[11-12]。

綜上所述，采用限制性液體復蘇治療急性上消化道大出血合并休克，有利于減少出血量，改善微循環(huán)，保護凝血功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善患者預后。