文 斌

(廣東省婦幼保健院婦科，廣東 廣州 510010)

子宮內(nèi)膜非典型增生是一種癌前病變，多為可逆性病變，其中發(fā)展至子宮內(nèi)膜腺癌的患者約占8%～29%。但是，非典型增生發(fā)展至腺癌的過程極為緩慢，1～11年不等。子宮內(nèi)膜非典型增生患者常伴有月經(jīng)過多、不孕等臨床病變[1]，據(jù)了解約22%～66%的患者將發(fā)生不孕，影響其身心健康。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜非典型增生的發(fā)病與子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受到雌激素的持續(xù)刺激有關(guān)[2]，故臨床上常采用孕激素進(jìn)行保守治療。既往子宮切除術(shù)是根治子宮內(nèi)膜非典型增生的主要方法，但其對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，且無法保留患者的生育功能，其臨床應(yīng)用存在較大局限性。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，宮腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸運(yùn)用到子宮內(nèi)膜非典型增生的治療中[3]。但目前有關(guān)宮腔鏡與孕激素聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜非典型增生對(duì)復(fù)發(fā)率影響的文獻(xiàn)相對(duì)較少，因此本研究將探討宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜非典型增生患者臨床效果及對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年8月～2018年1月將我院接收的42例子宮內(nèi)膜非典型增生患者根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組各21例。觀察組患者年齡25～39歲，平均年齡(32.17±1.35)歲；病程0.4～4.5年，平均病程(2.45±0.26)年；其中子宮內(nèi)膜重度非典型增生2例，中度非典型增生5例，輕度非典型增生14例，合并經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)增多18例。對(duì)照組患者年齡25～40歲，平均年齡(32.20±1.41)歲；病程0.4～4.8年，平均病程(2.53±0.30)年。其中子宮內(nèi)膜重度非典型增生2例，中度非典型增生4例，輕度非典型增生15例，合并經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)增多19例。本研究患者及家屬同意并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)分段診刮病理確診為子宮內(nèi)膜非典型增生；符合手術(shù)指征；對(duì)本研究藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不足或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；生殖器官存在惡性病變、出血性疾病等；近期服用過激素類藥物；存在孕激素禁忌證。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：對(duì)照組采用高效孕激素(醋酸甲地孕酮)單獨(dú)治療，指導(dǎo)患者口服醋酸甲地孕酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20073612；生產(chǎn)廠家：青島國(guó)海生物制藥有限公司)160 mg/d，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療，即首先行宮腔鏡手術(shù)治療，患者月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前1 d給予米索前列醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598;生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥有限公司)600 μg軟化子宮，流質(zhì)飲食。手術(shù)時(shí)協(xié)助患者呈膀胱截石位，常規(guī)消毒及鋪巾，行硬外膜麻醉，宮頸暴露并擴(kuò)張至10號(hào)后采用膨?qū)m機(jī)和宮腔電切鏡進(jìn)行治療。其中膨?qū)m液選擇5%的甘露醇注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20056726；生產(chǎn)廠家：華仁藥業(yè)股份有限公司)，膨?qū)m壓力調(diào)整為13.3～20.2 kPa，宮腔電切鏡設(shè)置流速為100～150 ml/min，壓力為80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，電凝功率調(diào)整至60～80 W，電切功率調(diào)整至30～45 W。然后，環(huán)狀電極在宮腔鏡下對(duì)宮腔可疑病灶進(jìn)行切除，深度至子宮內(nèi)膜基底層，并深入約2～3 mm淺肌層。針對(duì)出血點(diǎn)采用滾球電凝止血，并對(duì)病變組織進(jìn)行病理檢查。術(shù)后患者行醋酸甲地孕酮治療，使用方法與對(duì)照組相同。

1.3觀察指標(biāo)：治療后兩組患者均接受為期6～12個(gè)月的隨訪，每隔3個(gè)月回院復(fù)診，醫(yī)護(hù)人員觀察患者的腹痛、月經(jīng)量和月經(jīng)情況，采用子宮內(nèi)膜診刮的方式判斷子宮內(nèi)膜的病變消失情況。①對(duì)比兩組患者的臨床治療效果：顯效：子宮內(nèi)膜非典型增生相關(guān)病癥基本消失；有效：病癥有所改善，病理級(jí)別有所降低，但出現(xiàn)內(nèi)膜脫膜樣變；無效：病癥無明顯好轉(zhuǎn)，甚至病情加重。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②對(duì)比兩組患者治療前、后的經(jīng)期情況。③統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者治療1年后的癌變率、受孕率和復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果對(duì)比：對(duì)照組患者臨床治療總有效率85.71%低于觀察組患者的95.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[例(%)]

2.2兩組患者經(jīng)期情況對(duì)比：治療前兩組患者經(jīng)期對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組經(jīng)期高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者經(jīng)期情況對(duì)比

2.3兩組患者癌變率、受孕率和復(fù)發(fā)率對(duì)比：對(duì)照組患者的癌變率和復(fù)發(fā)率均高于觀察組患者，受孕率低于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者癌變率、受孕率和復(fù)發(fā)率對(duì)比[例(%)]

3 討論

近年來隨著女性生活方式的改變和工作節(jié)奏的加快，子宮內(nèi)膜非典型增生的發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，其治療后的復(fù)發(fā)率較高。既往子宮切除術(shù)是治療子宮內(nèi)膜非典型增生的首要方法，但難以保全患者生育功能，還將引起性激素改變、殘留卵巢早衰等，導(dǎo)致潮熱多汗、陰道干澀等圍絕經(jīng)期癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以孕激素類藥物為主的保守治療可有效抑制子宮內(nèi)膜非典型增生[5]。高效孕激素治療雖能取得一定效果，但將增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療子宮內(nèi)膜非典型增生時(shí)子宮切除術(shù)和孕激素藥物治療均存在較大的臨床局限性?；诖耍狙芯刻蒯槍?duì)宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜非典型增生患者臨床效果及對(duì)復(fù)發(fā)率的影響展開分析。

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組經(jīng)期高于觀察組，臨床治療總有效率和受孕率均低于觀察組，癌變率和復(fù)發(fā)率均高于觀察組。分析其原因可知，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)以電凝、電切和微波等方法為主，操作者可在直視下切除病變內(nèi)膜、部分淺肌層和內(nèi)膜基底層等組織，從而破壞子宮內(nèi)膜功能層，使局部子宮內(nèi)膜喪失對(duì)卵巢激素的反應(yīng)能力進(jìn)而達(dá)到治療目的[6]。因此，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時(shí)間短、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，還可保留患者子宮減少對(duì)生育能力的影響，以及有效控制麻醉風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜非典型增生的發(fā)生與雌激素分泌異常、內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)淋漓不凈、下腹部隱痛等非特異性癥狀。孕激素類藥物是治療子宮內(nèi)膜非典型增生的主要藥物，可有效降低子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平，從而對(duì)子宮內(nèi)膜DNA的合成產(chǎn)生抑制作用[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醋酸甲地孕酮是一種天然的孕激素，對(duì)子宮內(nèi)膜腺體增生有著良好的拮抗效應(yīng)，加速內(nèi)膜腺體向分泌期轉(zhuǎn)化或萎縮，從而改善患者月經(jīng)量增多等癥狀[9]。但是，患者停用醋酸甲地孕酮治療后，可能引起部分撤退效應(yīng)，從而使子宮內(nèi)膜重新出現(xiàn)非典型改變，增加復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)與醋酸甲地孕酮聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜非典型增生，不僅能切除子宮內(nèi)膜破壞其再生能力，還能通過孕激素促進(jìn)少量殘留的內(nèi)膜發(fā)生萎縮，從而有效預(yù)防子宮內(nèi)膜病變、復(fù)發(fā)或癌變[11]。因此，兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用，可進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，且臨床局限性較小。馮珀霖等學(xué)者研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為96.67%高于對(duì)照組的73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[12]；治療1年后，實(shí)驗(yàn)組患者的受孕率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與本研究結(jié)果相符，進(jìn)一步說明宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜非典型增生的效果良好，不僅能降低復(fù)發(fā)率，還可提高受孕率。

綜上所述，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜非典型增生，可有效降低癌病及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值高。