趙 虎

(江蘇省連云港市灌云縣人民醫(yī)院外二科，江蘇 灌云 222200)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURS)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，而成為治療腎結(jié)石主要方法[1]。就腎結(jié)石而言，PCNL是其治療的首選術(shù)式，而FURS在較大直徑腎結(jié)石中應(yīng)用較多[2]，但對于直徑≤2 cm及>2 cm腎結(jié)石采用PCNL還是FURS存在爭議。本研究通過比較PCNL與FURS治療直徑≤2 cm及>2 cm腎結(jié)石的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年3月～2018年3月本院收治的100例腎結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式將其分為對照組和試驗組，各50例。對照組：男34例，女16例；年齡31～68(51.25±3.14)歲；結(jié)石直徑≤2 cm 18例，>2 cm 32例；其中單發(fā)結(jié)石42例，多發(fā)結(jié)石8例。試驗組：男32例，女18例；年齡30～69(50.78±1.92)歲；結(jié)石直徑≤2 cm 26例，>2 cm 24例；單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系梗阻；②肝腎功能障礙；③移植腎結(jié)石；④二次手術(shù)；⑤接受本研究微創(chuàng)術(shù)式外其他方法治療。

1.2方法：對照組患者全身麻醉，截石位，順著輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管后插入5F輸尿管導(dǎo)管，保留其到腎盂；輸尿管鏡退出，18F導(dǎo)尿管留置并將其與輸尿管固定在一塊。調(diào)整體位為俯臥位，略墊高腹部，保持患側(cè)腰背與手術(shù)臺面30°角。通過輸尿管導(dǎo)管將生理鹽水注入，以充盈集合系統(tǒng)，超聲引導(dǎo)下18G穿刺針穿刺到目標(biāo)結(jié)石腎盞，導(dǎo)絲置入后于其引導(dǎo)下對穿刺通道逐步擴(kuò)張，擴(kuò)張到16F便可，pee-lawsy鞘留置，經(jīng)皮腎通道建立；導(dǎo)絲引導(dǎo)下使輸尿管硬鏡至腎盂，行鈥激光碎石術(shù)，若結(jié)石沖人腎盞，則增加1個通道。術(shù)后患側(cè)輸尿管留置5F雙J管，腎造瘺后留置造瘺管。試驗組患者全身麻醉，截石位，順著輸尿管間嵴找尋患側(cè)輸尿管口，根據(jù)開口情況置入硬鏡至患側(cè)輸尿管，根據(jù)情況適當(dāng)擴(kuò)張輸尿管。逆行進(jìn)入輸尿管’腎盂，通過輸尿管鏡置入導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡；順著導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘到輸尿管中，導(dǎo)絲退出，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘構(gòu)建通道。順著輸尿管軟鏡鞘將輸尿管軟鏡置入，觀察結(jié)石等情況，找到結(jié)石后行鈥激光碎石術(shù)；術(shù)后留置5F雙J管。所有患者術(shù)后給予抗生素干預(yù)24h，觀察碎石情況及雙J管位置，術(shù)后2～3周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值、住院時間、結(jié)石清石率及術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)熱、感染等)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組血紅蛋白下降值及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較：對照組腎結(jié)石≤2 crn、>2 cm患者手術(shù)時間均明顯短于試驗組，術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值及住院時間均明顯大于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組血紅蛋白下降值及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血紅蛋白下降值及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組≤2 cm結(jié)石清除率為88.89%(16/18)，低于試驗組的92.31%(24/26)；對照組>2 cm結(jié)石清除率為93.75%(30/32)，高于試驗組的75.00%(18/24)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對照組發(fā)熱4例、感染4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.00%(8/50)；試驗組發(fā)熱2例，發(fā)生率4.00%(2/50)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.888，P=0.345>0.05)。

3 討論

手術(shù)治療腎結(jié)石切口大，對腎實質(zhì)造成較大的損傷，同時易發(fā)生術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥，甚至影響機(jī)體。腎功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床多采用微創(chuàng)術(shù)式治療腎結(jié)石。

PCNL相比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，根據(jù)通道大小由標(biāo)準(zhǔn)通道(24～30F)與微通道(16～20F)之分，微通道相比標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)時間顯著長，但創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少[3]，因此本研究選擇微通道PCNL治療。FURS術(shù)借助軟鏡進(jìn)行，視野清晰，且軟鏡能主動彎曲，便于工作通道順利進(jìn)入；鈥激光光纖細(xì)軟，彎曲性好，通過輸尿管軟鏡工作通道順暢，且鈥激光對任何成分結(jié)石都能擊碎，可提高成功碎石率。陳孝敏等研究顯示FURS術(shù)治療≤2cm比微通道PCNL創(chuàng)傷小、住院時間短，且其適應(yīng)范圍相對廣[5]。王炳衛(wèi)等研究表明PCNL、FURS術(shù)治療2～3 cm腎結(jié)石療效類似，但后者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[6]。本研究以腎結(jié)石大小分亞組，對照組腎結(jié)石≤2 cm、>2 cm患者手術(shù)時間均明顯短于試驗組，術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值及住院時間均明顯大于試驗組，與程世權(quán)等研究結(jié)果[7]基本一致。FURS術(shù)手術(shù)時間長可能與其手術(shù)通道(多從邊緣碎石)、硬鏡與軟鏡換用增加操作時間等有關(guān)，PCNL術(shù)中出血量相對大可能與穿刺腎時損傷腎實質(zhì)血管有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PCNL術(shù)與FURS術(shù)治療≤2 cm腎結(jié)石患者療效類似，成功取石率均較高，與李建華等研究結(jié)果[8]基本一致。本研究結(jié)果顯示PCNL與FURS術(shù)治療>2 cm腎結(jié)石在成功清石率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果不一致，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。PCNL術(shù)后并發(fā)癥相對較多可能與術(shù)中體位更換，沖入下盞結(jié)石增加一條通道會加重機(jī)體損傷、術(shù)中出血影響術(shù)野等有關(guān)。

總之，PCNL、FURS術(shù)治療≤2 cm及>2 cm腎結(jié)石均具有較高清除率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，但后者比前者具有術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)點。