儲(chǔ)和真，李海博，謝益敏，周偉民，秦振乾，袁雪鋒，馬 軍

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬宜興市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宜興 214200；2.江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宜興 214200)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，其以操作靈活、微創(chuàng)、安全有效等特點(diǎn)受到越來(lái)越多泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注，并為上尿路結(jié)石的診治提供了新思路、新方法[1-2]。通常認(rèn)為在輸尿管軟鏡碎石術(shù)前2周左右應(yīng)于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管，起到擴(kuò)張輸尿管腔以便于后期手術(shù)順利進(jìn)行，但這導(dǎo)致了術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)、患者病苦增加等。目前關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)前是否需要留置雙J管以及留置時(shí)間長(zhǎng)短問(wèn)題臨床上仍有爭(zhēng)議[3]。本研究回顧性分析2018年1月～2019年1月在我科接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的結(jié)石長(zhǎng)徑≤30 mm腎、輸尿管上段結(jié)石85例患者的臨床資料，比較分析術(shù)前留置雙J管的時(shí)間對(duì)后續(xù)手術(shù)療效及雙J管相關(guān)并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：搜集2018年1月～2019年1月在我科接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎、輸尿管上段結(jié)石的85例患者臨床資料。兩組結(jié)石長(zhǎng)徑均≤30 mm；對(duì)照組共48例，其中男28例，女20例，年齡25～78歲；觀察組共37例：男21例，女16例，年齡28～71歲；兩組患者術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病等特點(diǎn)具體見(jiàn)表1。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、腹部平片(plain film of kidneys，ureter and bladder，KUB)及CT等確診，并行尿培養(yǎng)+藥敏等檢查，且已排除嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙、感染等絕對(duì)手術(shù)禁忌。

1.2治療方法：兩組患者分別在術(shù)前2周、1周于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置F6雙J管一根，并根據(jù)患者臨床癥狀預(yù)防性或治療性使用抗生素2～7 d，術(shù)中先拔除留置F6雙J管，后在斑馬或三色導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管至上段或腎盂輸尿管交界處，留置導(dǎo)絲，退鏡后沿導(dǎo)絲置入Cook F12/14 輸尿管軟鏡鞘，將Storz高清輸尿管電子軟鏡順鞘進(jìn)入目標(biāo)位置，利用科醫(yī)人200 μm鈥激光將目標(biāo)結(jié)石粉碎至2 mm以下，有較大殘石者借助Cook套石籃碎石或取石，術(shù)畢留置F6雙J管一根。

2 結(jié)果

除對(duì)照組中有1例因術(shù)中結(jié)石移位至腎下盞致使軟鏡無(wú)法觸及而終止手術(shù)外其余84例均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生大出血、輸尿管穿孔、撕脫、尿外滲等嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組中有1例因輸尿管上段扭曲未成功置人輸尿管軟鏡鞘，而直接進(jìn)鏡碎石；兩組在術(shù)前合并部分基礎(chǔ)疾病、留置雙J管相關(guān)并發(fā)癥等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在年齡、結(jié)石大小、輸尿管軟鏡鞘一次置入率、手術(shù)時(shí)間、一次性碎石成功率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組在雙J管相關(guān)并發(fā)癥、輸尿管軟鏡鞘一次置入率、手術(shù)時(shí)間、一次性碎石成功率等方面的比較

3 討論

隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)于術(shù)前是否應(yīng)常規(guī)留置雙J管以及留置時(shí)間長(zhǎng)短等問(wèn)題目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論:有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前留置雙J管可明顯提高手術(shù)效率、降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。但雙J管作為一種異物，如留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，必將引起疼痛、血尿、下尿路刺激癥狀等相關(guān)并發(fā)癥[6]。Bourdoumis等研究認(rèn)為一期手術(shù)主動(dòng)擴(kuò)張輸尿管和術(shù)前留置雙J管一樣安全有效[7]。

實(shí)際上，輸尿管軟鏡碎石術(shù)對(duì)輸尿管的損傷主要發(fā)生在反復(fù)硬鏡進(jìn)出、擴(kuò)張輸尿管及輸尿管軟鏡鏡鞘置入過(guò)程中，常見(jiàn)有穿孔、撕裂、感染、出血、術(shù)后輸尿管狹窄等[8]。有學(xué)者報(bào)道術(shù)前未留置雙J管的患者發(fā)生輸尿管損傷、術(shù)后感染的概率明顯升高[9]。甚至Traxer等研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡碎石術(shù)前未預(yù)置雙J管的病例中輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)生率是預(yù)置雙J管的7倍[10]。可見(jiàn)輸尿管軟鏡碎石術(shù)前于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管仍有其必要性和臨床意義。

那么，術(shù)前應(yīng)該留置雙J管多長(zhǎng)時(shí)間呢？《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》建議擬行輸尿管軟鏡碎石者術(shù)前可留置雙J管1～2周[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者留置雙J管期間均出現(xiàn)了不同程度的雙J管相關(guān)并發(fā)癥，且隨著雙J管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)照組中諸如膀胱刺激癥狀、腰痛、肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率較觀察組顯著增加，差異顯著。然而，在后續(xù)的治療中，對(duì)照組在輸尿管軟鏡鞘一次置入率、手術(shù)時(shí)間、一次性碎石成功率等方面較觀察組相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這說(shuō)明術(shù)前相對(duì)延長(zhǎng)雙J管留置時(shí)間并不能為手術(shù)治療效果帶來(lái)更多益處，反而延緩了疾病治療進(jìn)程、增加了患者的病苦。針對(duì)出現(xiàn)雙J管相關(guān)并發(fā)癥者，建議患者適當(dāng)休息、多飲水，同時(shí)可以服用α受體阻滯劑來(lái)緩解不適癥狀[12]。

隨著中國(guó)步入老齡化社會(huì)步伐的加快，并發(fā)如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性感染等基礎(chǔ)疾病的中老年患者越來(lái)越多，而這些疾病的積極管控貫穿于住院患者診治的始終，這也是影響患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一。其中感染是泌尿系結(jié)石患者最主要的并發(fā)癥之一。顯然，控制感染則是保證手術(shù)安全的基本前提，術(shù)前留置雙J管能通暢引流、降低腎盂內(nèi)壓力及細(xì)菌濃度、減少細(xì)菌吸收，從而有利于感染的控制[9]。本研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)，對(duì)于術(shù)前發(fā)熱、尿菌濃度超標(biāo)、血尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，術(shù)前除積極抗感染治療外，適當(dāng)延長(zhǎng)雙J管留置時(shí)間至2周，可顯著降低出血、感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)安全性。此外，對(duì)于息肉包裹性結(jié)石、輸尿管扭曲狹窄者，其手術(shù)操作難度及并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)明顯增加，亦建議術(shù)前可適當(dāng)延長(zhǎng)雙J管留置時(shí)間，起到被動(dòng)、有效地?cái)U(kuò)張患側(cè)輸尿管、引流尿液等作用，進(jìn)而提高輸尿管軟鏡鞘一次置入率、手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前留置雙J管有助于輸尿管軟鏡鞘的成功置入，提高手術(shù)成功率。除非嚴(yán)重感染、輸尿管扭曲狹窄者，建議雙J管留置時(shí)間不超過(guò)1周，可降低其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適診治體驗(yàn)、診治療效。