林英立，劉渠賀

(徐州市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221005)

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病。輸尿管行程較長(zhǎng)，影像學(xué)上以骶髂關(guān)節(jié)的上緣、下緣為界，將輸尿管鏡分為上段、中段及下段，以此為依據(jù)分為輸尿管上段結(jié)石、中段結(jié)石及下段結(jié)石[1]。目前輸尿管結(jié)石的主要治療手段是體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL,extracorporeal shock wave lithotripsy)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等[2]。近年來(lái)，隨著輸尿管及鈥激光設(shè)備的進(jìn)步，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URSL,ureteroscopic holmium laser lithotripsy)在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。但關(guān)于URSL在不同部位輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用，尚需要進(jìn)一步的闡明[3-4]。本研究將對(duì)比分析URSL治療不同部位輸尿管結(jié)石的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：分析2019年1月～2020年1月在我院行URSL的患者108例，男86例，女22例；平均年齡52.3歲；左側(cè)66例，右側(cè)42例；術(shù)前伴尿路感染者12例；結(jié)石平均直徑為13.9 mm。術(shù)前均行超聲、腹部平片(KUB)或CT診斷為輸尿管結(jié)石，術(shù)前尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)伴感染者先行抗感染治療，感染控制后再行手術(shù)治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)結(jié)石所在位置不同，分為上段結(jié)石組和中下段結(jié)石組，其中上段結(jié)石組60例，中下段結(jié)石組48例。詳見(jiàn)表1。

表1 患者的一般臨床資料

1.2手術(shù)方法：患者麻醉成功后取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。輸尿管鏡沿尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入斑馬導(dǎo)絲。輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上行到達(dá)結(jié)石部位，經(jīng)輸尿管鏡置入鈥激光光纖(550 μm)，鈥激光設(shè)置：頻率10～30 Hz，能量0.4～1.6 J，將結(jié)石擊碎，碎石后留置雙J管。術(shù)后第1天行KUB檢查，明確雙J管位置，術(shù)后2周行KUB或超聲檢查評(píng)估結(jié)石清除率。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]，結(jié)石殘留的直徑≤4 mm，定義為殘余碎片，≥5 mm則稱(chēng)為殘余結(jié)石。術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石≤4 mm則判斷為一期碎石成功，否則為碎石失敗。對(duì)于碎石失敗者，行ESWL或二期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

患者總的一期清石成功率為92.7%，平均手術(shù)時(shí)間為33.4 min，平均住院天數(shù)為7.3 d，術(shù)后血尿發(fā)生率為13.8%，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為13.8%，無(wú)輸尿管穿孔、假道形成及撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、一期清石成功率、術(shù)后發(fā)熱及血尿情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)結(jié)果比較

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，在我國(guó)發(fā)病率約為1%～5%，其中輸尿管結(jié)石約占60%[1]。輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石排入輸尿管引起，其臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)典型的腎絞痛，伴血尿及惡性嘔吐等癥狀，也可合并感染表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，也有一部分人僅表現(xiàn)為腰部的鈍痛甚至沒(méi)有任何癥狀[5-6]。輸尿管結(jié)石導(dǎo)致上尿路梗阻，進(jìn)而損害腎功能，需進(jìn)行積極的治療。臨床上依據(jù)結(jié)石的部位、大小、數(shù)目、成分及結(jié)石并發(fā)癥情況和患者的一般情況，可選擇不同的治療方法。

URSL是臨床上結(jié)石治療的重要手段之一[7]。鈥激光碎石的基本原理是以稀有元素鈥為激發(fā)介質(zhì)產(chǎn)生波長(zhǎng)為2 100 nm的固態(tài)脈沖式激光，鈥激光的光熱反應(yīng)產(chǎn)生瞬間高能量，引起結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)，同時(shí)局部水氣化產(chǎn)生氣泡粉碎結(jié)石；并且，鈥激光的組織穿透深度淺，在0.5 mm以內(nèi)，不易造成輸尿管的損傷，在輸尿管鏡下應(yīng)用非常安全[8-9]。近年來(lái)，關(guān)于URSL在臨床應(yīng)用的報(bào)道越來(lái)越多，也取得了較好的臨床效果。在本研究中，患者總的一期清石成功率為92.7%，平均手術(shù)時(shí)間為33.4 min，平均住院時(shí)間為7.3 d，術(shù)后血尿發(fā)生率為13.8%，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為13.8%，無(wú)輸尿管穿孔、假道形成及撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，我們的結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道相似，進(jìn)一步證實(shí)了URSL的有效性和安全性[10-13]。

輸尿管的行程較長(zhǎng)，在解剖上由上向下，管壁越來(lái)越厚，且存在三個(gè)生理性狹窄部位：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過(guò)髂血管處和輸尿管膀胱壁段[14]。URSL時(shí)輸尿管鏡逆行經(jīng)由尿道進(jìn)入輸尿管到達(dá)結(jié)石位置，結(jié)石位置越高，輸尿管鏡的行程越長(zhǎng)，手術(shù)難度也越大，因此中下段的結(jié)石的處理比上段結(jié)石相對(duì)要容易一些。URSL在治療不同部位輸尿管結(jié)石的療效和安全性上是否有差異，為闡明這問(wèn)題，筆者進(jìn)行了本研究，證實(shí)了URSL治療輸尿管上段結(jié)石與中下段結(jié)石同樣安全、可靠。

URSL也需要術(shù)者熟練掌握手術(shù)技巧，筆者有如下幾點(diǎn)體會(huì)：①輸尿管鏡上行時(shí)要沿導(dǎo)絲上行，看清楚管腔，避免盲目暴力進(jìn)鏡，造成嚴(yán)重輸尿管損傷；②當(dāng)遇到輸尿管狹窄進(jìn)鏡困難時(shí)，建議主動(dòng)擴(kuò)張、更換細(xì)的輸尿管鏡或留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張后二期手術(shù)；③在視野清楚的前提下盡量減底沖洗液的壓力，避免壓力過(guò)高導(dǎo)致結(jié)石上移；④在碎石時(shí)將激光設(shè)置成“低能高頻”模式，能更好地將結(jié)石粉末化，還能減少結(jié)石上移[15-17]。熟練掌握了操作技巧，才能提高碎石成功率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，URSL是治療輸尿管結(jié)石的重要方法，其治療上段輸尿管結(jié)石與中下段輸尿管結(jié)石均療效確切，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣，當(dāng)然也要求術(shù)者熟練掌握操作技巧。