沈陽市第五人民醫(yī)院腫瘤外科 （遼寧 沈陽 110023）

內(nèi)容提要：目的：分析腹部無切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的近期效果。方法：將2017年1月～2018年1月本院收治的46例乙狀結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組經(jīng)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，觀察組經(jīng)無切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，對比患者手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間和疼痛評分。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、排氣時(shí)間與住院時(shí)間比較并無差異（P＞0.05）；觀察組患者疼痛得分低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，腹部無切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)近期效果較為相似，但是術(shù)后疼痛感比較低，因此更利于術(shù)后的恢復(fù)。

腹部無切口腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是指在結(jié)直腸手術(shù)中不做切口，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，并同時(shí)完成吻合治療，臨床將其稱為腹腔鏡經(jīng)自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本結(jié)直腸手術(shù)。此次研究對比無切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療療效，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年1月～2018年1月本院收治的46例乙狀結(jié)腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各23例。對照組患者中男性13例，女性10例，年齡54～66歲，平均（58.05±3.65）歲；觀察組患者中男性12例，女性11例，年齡52～65歲，平均（58.97±3.81）歲。兩組研究對象基本資料無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組經(jīng)無切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療，具體如下：①麻醉方式為全身麻醉，采取平臥呈分腿位，在臍部上1cm處做切口，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持在15mmHg，同時(shí)將Trocr置入腹腔鏡中，然后實(shí)施探查；②在探查完成之后，在右下腹、右上腹、左下腹分別置入12mm Trocr、5mm Trocr、5mm Trocr，將其作為輔助操作孔；③對患者的體位進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，將乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)切開，并向左右將Toldt間隙分離開，在根部起對腸系膜下動(dòng)靜脈實(shí)施游離結(jié)扎切斷，然后再向左側(cè)對Toldt間隙進(jìn)行拓展，并游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸外側(cè)，根據(jù)腫瘤實(shí)際位置向下游離上段直腸；④對結(jié)腸系膜進(jìn)行裁剪，直腸、裸化近端、遠(yuǎn)端。腹腔鏡下對擬切斷處結(jié)腸應(yīng)用7號絲線進(jìn)行雙重結(jié)；⑤行陰部擴(kuò)肛，并反復(fù)沖洗肛管直腸，給予消毒處理；⑥在直腸結(jié)扎線遠(yuǎn)端切開直腸，實(shí)施消毒，在患者右下腹Trocar孔將腔鏡套置入其中，經(jīng)直腸斷端在肛門拉出，形成區(qū)物通道；⑦在腔鏡套中置入擬切除腸管，當(dāng)近端接種線進(jìn)入腔鏡套中后，自兩結(jié)扎線的中間將腸管剪斷，游離標(biāo)本，經(jīng)肛門取出，同時(shí)退出腔鏡套；⑧經(jīng)肛門置入吻合器，應(yīng)用Endo-GIA直線切割閉合器切斷直腸斷端，并置入取物袋取出；⑨切口近端結(jié)腸在結(jié)扎線部位，并消毒，置入吻合器抵釘座，夾閉腸管斷端，通過圈套器將抵釘座圈套結(jié)扎圍繞起來，對邊緣進(jìn)行修剪，經(jīng)主操作孔取出將置入取物袋中；⑩通過肛門置入吻合器，觀察腸管系膜有無扭轉(zhuǎn)情況，并對無張力進(jìn)行吻合；?對盆腔進(jìn)行沖洗，實(shí)施充氣實(shí)驗(yàn)，以測定吻合的情況，放置盆腔引流管。

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)：大部分手術(shù)方式同上，區(qū)別如下：腔鏡下切斷閉合直腸后，在左下腹部Trocar孔處作切口，大小約5cm，取出腫物后對近端結(jié)腸進(jìn)行處理，安置吻合器抵釘座后重新建立氣腹，在腔鏡下進(jìn)行短吻合。最后操作步驟與以上相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、疼痛評分、復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行本次研究數(shù)據(jù)分析，相關(guān)手術(shù)指標(biāo)采用±s表示，且符合正態(tài)分布，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，校驗(yàn)值設(shè)定為0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的對比

兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較并無差異（P＞0.05）；觀察組患者疼痛得分低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1.兩組患者手術(shù)情況的對比

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的對比

對兩組患者進(jìn)行為期10個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者均沒有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.討論

目前針對腹部無切口完全腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的報(bào)告比較多，主要講解的是標(biāo)本取出與吻合的不同，標(biāo)本取出的方法也就是標(biāo)本取出的路徑，臨床通常經(jīng)直腸取出標(biāo)本，但由于陰道具有一定延展性，因此一些體積較大標(biāo)本也會(huì)經(jīng)陰道取出[1,2]。乙狀結(jié)腸直腸結(jié)構(gòu)具有自身的特點(diǎn)，所以使用經(jīng)陰道取出標(biāo)本的方式也有一些爭議，臨床取出標(biāo)本多經(jīng)直腸，效果比較理想，在臨床中經(jīng)直腸取出標(biāo)本的方式有很多，如經(jīng)肛內(nèi)手術(shù)、腔鏡套等。

通過腔鏡套的方式形成標(biāo)本的取出通道，在取出標(biāo)本的同時(shí)可以退出腔鏡套，其優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：①不需要附加裝置器械，不僅避免了對標(biāo)本產(chǎn)生破壞，也縮短了標(biāo)本放置到標(biāo)本袋中的時(shí)間，此外腔鏡套比較柔軟，對人體造成的損害較輕[3]；②通過Trocar將腔鏡套置入腹腔內(nèi)，然后在拖出肛門，使其形成取出物通道，防止了因肛門置入引起的逆行腹腔污染，在進(jìn)行吻合的過程中，抵釘座利用圈套器在近端結(jié)腸進(jìn)行結(jié)扎固定，臨床也會(huì)采用經(jīng)肛拖出近端結(jié)腸固定抵釘座后再還入腹腔、反穿刺等。圈套器固定吻合器抵釘座更符合臨床常規(guī)操作的習(xí)慣，且操作比較簡單、更避免了對脾屈的游離，值得注意的是在操作的過程中應(yīng)結(jié)扎結(jié)實(shí)，需要主治醫(yī)師與助手緊密的配合。在本次研究中，不僅使用了兩道套扎，也使用了Hem-Lock夾預(yù)先對部分腸管進(jìn)行夾閉，更利于圈套的固定。

此次研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間比較并無差異（P＞0.05），觀察組有效緩解患者疼痛感（P＜0.05）。無切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)在術(shù)中出血量較多，分析其原因?yàn)槲呛蠝?zhǔn)備時(shí)間比較長、手術(shù)操作過程也較為復(fù)雜，因此術(shù)中出血量較多；無切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)在術(shù)后排氣時(shí)間比較早，且術(shù)后疼痛得分較低，由此證實(shí)更利于術(shù)后患者的康復(fù)，患者疼痛感低更利于術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)；兩組治療方式的術(shù)后住院時(shí)間并沒有太大的差異，分析其原因與醫(yī)療環(huán)境等有著很大的關(guān)系。

綜上所述，腹部無切口經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)近期效果較為相似，但是術(shù)后疼痛感比較低，因此更利于術(shù)后的恢復(fù)。