馬紅免，張辰晨，竇本芝，徐先敏

妊高癥是妊娠期常見的不良并發(fā)癥之一，主要發(fā)病于妊娠20周后，由于小動脈痙攣，機體臟器血液灌流量下降，導致孕婦出現(xiàn)水腫、血壓升高、蛋白尿等一系列臨床癥狀，誘發(fā)心、腦、血管等重要臟器發(fā)生病理性改變[1]。妊高癥不僅會增加產(chǎn)婦分娩期的風險，同時易引起產(chǎn)后出血、子癇等并發(fā)癥，嚴重影響母嬰的生命安全[2]。針對妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，臨床以積極降壓、利尿、解痙、對癥支持等治療為主，病情嚴重時適時終止妊娠。隨著生活水平不斷提高，妊娠期高血壓綜合征的患病率明顯升高，若產(chǎn)婦血壓得不到及時、有效控制，極易引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血情況，嚴重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全[3]。因此，針對妊高癥的早期診斷與治療對降低妊高癥的發(fā)生幾率、促進產(chǎn)婦良好分娩結局具有重要意義[4]。研究顯示，動脈血管彈性、內(nèi)皮功能及腎功能在高血壓疾病的診斷及進展評估中具有重要地位[5]，由此考慮上述指標在妊高癥中是否也同樣適用，能否將其作為妊高癥早期診療的理論依據(jù)，對合并妊高癥孕婦的治療進行指導。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合醫(yī)學倫理委員會制定的標準，并在取得孕婦及家屬同意后，整理孕婦病歷資料。本研究采用整群抽樣法，回顧性分析安徽省第二人民醫(yī)院2017年1月至2019年6月收治的78例妊高癥的孕婦的臨床資料，年齡(32.52±4.23)歲，范圍27～38歲；孕次(2.42±0.23)次，范圍1～3次；產(chǎn)次(2.56±0.31)次，范圍1～3次；收縮壓(159.65±12.23)mmHg，范圍140～178 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；舒張壓(103.45±6.12)mmHg，范圍90～110 mmHg；孕周(34.12±3.12)周，范圍30～38周。另選擇同時期門診產(chǎn)檢健康的30例孕婦納入對照組，年齡(31.23±4.12)歲，范圍25～38歲；孕次(2.45±0.18)次，范圍1～3次；產(chǎn)次(2.63±0.40)次，范圍1～3次；收縮壓(124.23±3.23)mmHg，范圍90～132 mmHg；舒張壓(75.56±3.85)mmHg，范圍62～88 mmHg；孕周(33.52±3.05)周，范圍28～38周。2組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次等對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；2組孕婦收縮壓與舒張壓對比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①滿足《妊高癥診治指南(2015)》[6]相關標準：a、妊娠20周后伴不明原因的血壓升高(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)，b、尿蛋白檢查陰性；②無嚴重器質(zhì)性病變，如先天性心臟疾病等；③無自身免疫性疾病；④均為單活胎；⑤孕婦臨床資料完整。(2)排除標準：①伴妊娠期其他疾?。虎谀δ墚惓?；③胎兒畸形；④既往伴不明原因的流產(chǎn)史；⑤伴不良生活嗜好，如吸毒、酗酒等；⑥既往伴高血壓病史；⑦伴嚴重心血管疾病，如腦卒中、心肌梗死等。

1.3 方法 (1)血管彈性檢測：儀器選用ALOKAα10型彩色多普勒超聲儀及其配置的e-DMS系統(tǒng)，探頭頻率設置：7.5～13 MHz；具體檢查操作：受檢者平臥10 min以上，保持安靜狀態(tài)，在雙上臂、雙踝部綁上血液感應袖帶，采用心電感應夾，選擇ET模式，輸入孕婦血壓信息并進行檢測，最后進行脫機后曲線分析得出彈性系數(shù)(elasticity coefficient，Eρ)、硬化度-β，其中Eρ=(Ps-Pd)/[(Dmax-Dmin)/DMin]，硬化度-β=In(Ps/Pd)/[(Dmax-Dmin)/DMin]。其中Ps：收縮壓；Pd：舒張壓；Dmax：血管收縮期最大內(nèi)徑；Dmin：收縮期最小內(nèi)經(jīng)；ρ：血液密度。每位孕婦均測量2次并取其平均值作為最終值，血管彈性測量以孕婦雙側肱動脈為代表。正常妊娠晚期與妊高癥孕婦血管彈性分別見圖1、圖2。(2) 內(nèi)皮功能檢測：所有孕婦于清晨空腹狀態(tài)下抽取5 ml肘靜脈血，靜置60 min后，以3 000 r/min的轉速離心10 min(離心半徑=5 cm)，提取上清液并置于-70 ℃保存待檢，各標本分別記錄孕婦姓名、年齡等一般信息。抽血前孕婦均未服用任何藥物，且均未分娩。檢測時取出標本復溫，采用北京冬歌生物有限公司提供的試劑盒，利用放射免疫法檢測一氧化氮(nitric oxide，NO)濃度，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內(nèi)皮素-1(endothelin -1，ET-1)濃度。(3) 腎功能檢測:空腹抽靜脈血5 ml，以3 000 r/min轉速，離心10 min(離心半徑=5 cm)，采用德國全自動生化分析儀檢查尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿酸(uric acid，UA)。上述指標均由同一組檢驗科人員測定。

圖1 正常妊娠晚期孕婦肱動脈彈性指標示意圖

圖2 妊高癥孕婦肱動脈彈性指標示意圖

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件，所有計量資料均符合正態(tài)分布檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Logistic回歸分析檢驗血管彈性、內(nèi)皮功能及腎功能與妊高癥的影響，采用受試者工作特征(ROC)曲線確定血管彈性、內(nèi)皮功能及腎功能對妊高癥的預測價值：曲線下面積(AUC)<0.5無價值，0.5～0.6診斷價值較低，0.7～0.9診斷價值中等，>0.9診斷價值較高。設定檢測效能α=0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孕婦內(nèi)皮功能、腎功能及血管彈性情況 觀察組孕婦BUN、SCr、UA、硬化度-β、Eρ、ET-1值均較對照組高，NO較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦內(nèi)皮功能、腎功能及血管彈性各指標對比(x±s)

2.2 內(nèi)皮功能、腎功能及血管彈性各指標與妊高癥的相關分析 經(jīng)Logistic回歸分析檢驗，結果顯示UA、Eρ、ET-1水平升高均可能是妊娠期孕婦合并高血壓疾病的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 各指標對妊娠期合并高血壓疾病的回歸分析

2.3 內(nèi)皮功能、腎功能及血管彈性對妊高癥孕婦之間的預測價值 將UA、Eρ、ET-1與UA+Eρ+ET-1作為檢驗變量，將孕婦是否罹患妊高癥作為狀態(tài)變量，經(jīng)繪制ROC曲線，得到AUC均>0.70，其中Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1聯(lián)合診斷預測價值較高(P<0.05)。見表3、圖3。

表3 內(nèi)皮功能、腎功能及血管彈性對孕婦妊高癥的預測價值

注： UA為尿酸， Eρ為彈性系數(shù)，NO為一氧化氮，ET-1為內(nèi)皮素-1圖3 UA、Eρ、ET-1與UA+Eρ+ET-1預測孕婦妊高癥的ROC曲線圖

3 討論

妊高癥是產(chǎn)科常見的危重癥疾病，病理機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，若不及時干預，任由病情肆虐，常對產(chǎn)婦及新生兒造成嚴重不良后果。因此，積極探尋早期有效預測妊高癥的指標，并對其及時有效干預，對降低妊高癥的發(fā)生率、改善妊娠結局具有重要意義[7]。

血管內(nèi)皮細胞是覆蓋在血管腔內(nèi)皮表面的單層細胞，具有調(diào)節(jié)血管緊張性、調(diào)控血管平滑肌生長過程、參與凝血反應、起到屏障作用、確保內(nèi)皮下基底膜蛋白多糖及膠原蛋白的穩(wěn)定性、控制炎癥、參與機體細胞免疫與修復等作用[4]。當內(nèi)皮細胞受到損傷后，常導致：(1)血管內(nèi)皮細胞彼此之間的連接被破壞，造成血管內(nèi)液體大量外滲，大量蛋白流失，誘發(fā)低蛋白血癥、腹水等嚴重并發(fā)癥，因此妊高癥的孕婦主要病理性表現(xiàn)即為大量蛋白尿，對母嬰安全直接造成影響；(2)血液黏稠度升高，凝血系統(tǒng)與血小板被激活，容易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血；(3)釋放血管活性因子，血管收縮因子的生成與釋放增加，平衡性遭到破壞，導致孕婦全身小動脈發(fā)生痙攣，機體血壓水平升高[9]。ET-1在胎盤中呈高表達，激發(fā)胎盤發(fā)生應激反應，大量脂毒性物質(zhì)生成導致內(nèi)皮損傷加重。ET-1升高容易引發(fā)：(1)全身小動脈痙攣，誘發(fā)妊高癥；(2)腎血管內(nèi)阻力升高，腎小球濾過與血流量因此下降，醛固酮與血管緊張素分泌增多，水鈉潴留，血壓因此升高，造成臨床一系列病理性改變；(3)嚴重損害內(nèi)皮細胞功能，導致內(nèi)皮細胞增殖、遷移，增加其通透性，組織因此發(fā)生缺血缺氧，形成負性循環(huán)，誘發(fā)妊娠期不良并發(fā)癥[9]。Eρ與硬化度-β是評估動脈彈性的直接指標，Eρ與硬化度-β水平升高表明受檢者動脈彈性下降，動脈硬化度隨之升高[10]。此外妊高癥孕婦，因持續(xù)升高的血壓狀態(tài)，導致全身腎小球動脈痙攣、腫脹，濾過率下降，腎臟排泄功能受損，血液中UA、SCr、BUN等腎功能指標的代謝受阻，導致其在體內(nèi)不斷蓄積，其中尤以UA最早出現(xiàn)異常表現(xiàn)，且隨著病情程度加重而升高[11]。本研究結果顯示觀察組孕婦BUN、SCr、UA、硬化度-β、Eρ、ET-1值均較對照組高，NO較對照組低，上述指標在妊高癥發(fā)生與進展中具有重要地位。由此考慮能否將上述指標用來作為孕婦是否發(fā)生妊高癥的生化指標，以達到妊高癥早診斷、早干預的目的。

為明確孕婦內(nèi)皮功能、腎功能及血管彈性各指標在妊高癥疾病中的價值，本研究進一步經(jīng)Logistic回歸分析檢驗，結果顯示UA、Eρ、ET-1水平升高均可能是妊娠期孕婦合并高血壓疾病的影響因素，且經(jīng)繪制ROC曲線，得到AUC均>0.70，其中Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1聯(lián)合診斷預測價值較高。表明孕婦的UA、Eρ、ET-1表達水平，特別是Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1聯(lián)合在妊高癥的預測中具有較高價值，考慮可將Eρ、ET-1及UA+Eρ+ET-1聯(lián)合檢測作為孕婦妊高癥的輔助生化指標，為疾病診斷提供理論依據(jù)。但本研究仍存在一定不足，因時間局限，本次納入樣本數(shù)量較少，且回顧性分析，整理數(shù)據(jù)資料時，不可控因素較多，不排除上述原因導致本次研究結果具有一定的偏倚。鑒于此，希望在未來能夠有效開展大樣本、多中心的前瞻性研究，以對本次研究數(shù)據(jù)加以證實，提高其可信度。