康玉濤，張 華，楊曉晨，陳金珍，郭 斌

乳腺癌為常見惡性腫瘤，發(fā)病率每年以2%的速度增長，并呈年輕化趨勢[1]。臨床研究表明[2]，早期乳腺癌治愈率在90%以上，乳腺癌的早期診斷與治療可顯著降低死亡率，提升遠期生存率和生活質量。乳腺癌改良根治術是早期乳腺癌常見治療方式，但手術對患者形體造成嚴重影響，使患者生活質量下降[3]。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，患者對生活質量提出更高的要求，乳腺癌保乳術在臨床中的應用越來越廣。本研究旨在探究乳腺癌改良根治術與保乳術對早期乳腺癌患者的臨床效果及預后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2013年12月在昆山市第一人民醫(yī)院及昆山市第二人民醫(yī)院就診的60例女性乳腺癌患者作為研究對象，隨機選取30例自愿乳腺癌保乳術患者作為實驗組，30例自愿改良根治術作為對照組?；颊吣挲g范圍33～60歲，單側發(fā)病，腫瘤直徑<3 cm，病灶在乳暈區(qū)之外，距離乳頭>2 cm，KPS評分>90分，無遠處轉移、區(qū)域淋巴結。該項研究已獲得醫(yī)院倫理協(xié)會的支持，患者知情同意。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

(1)實驗組：實驗組患者采用保乳手術，根據(jù)病灶位置選用弧形、放射狀或者橫行作為切入口，對原發(fā)病灶實施擴大切除，完全切除病灶組織及1 cm左右周圍正常組織，保留腫瘤上方組織，以免對乳房美學和乳頭位置造成影響。對病灶切緣基底、上、下、內(nèi)、外5處均縫線標記，術中進行快速冰凍處理后實施病理診斷，保證切緣處為陰性，確保惡性腫瘤細胞完全切除。當切緣處診斷陽性，需將切除面積擴大0.5 cm，并將切除的乳腺組織送檢，病理結果若為陽性則繼續(xù)乳腺組織切除，直至陰性結果；當切除范圍>3 cm，則改為改良根治術；若切緣處病理為陰性，則進行切口縫合，兩側殘端乳腺腺體不實施縫合，防止乳房外形受到損傷，完成止血后，實施皮內(nèi)縫合。腋窩處另選取手術切入口，切入口與腋褶平行，同側腋窩實施前哨淋巴結活檢或清掃至第二組，并對胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)進行保護；在切口處置入引流管，負壓吸引并做好引出護理，確保引流暢通，并對患者術后患肢功能康復進行指導。(2)對照組：對照組患者采用改良根治術，根據(jù)乳房大小形態(tài)、病灶位置選擇縱向、橫向梭形切入口，切入口距離病灶>3 cm，切除腫瘤周圍皮膚>3 cm，對全乳房和胸大小肌間淋巴結實施清掃處理，對鎖骨下血管實施分離解剖，將腋窩淋巴結清掃到第二組，清掃Berg分級中I、II水平的淋巴結，保留胸小肌與胸大肌。術后創(chuàng)面清洗，并用蒸餾水對創(chuàng)面浸泡處理，在45 ℃溫度下浸泡5 min，在胸壁、腋下安置引流管，間斷縫合皮膚，實施引流管負壓處理，根據(jù)患者術后狀況適時移除引流管。(3)內(nèi)分泌治療：絕經(jīng)者口服“AI”類藥物，未絕經(jīng)者口服三苯氧胺，劑量為10 mg(2次/d)或枸緣酸托瑞米芬60 mg(隔天1次)。孕激素、雌激素受體診斷陽性者實施內(nèi)分泌治療。

1.3 術后化療、放療

(1)化療：術后2周至1個月內(nèi)行EC*4或者TC*4化療：EC*4方案為表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療4次；TC*4方案為環(huán)磷酰胺聯(lián)合多西他賽化療4次。(2)實驗組放療：在化療結束后1～2周全乳放療治療，每次2.0 Gy，劑量50 Gy，1次/d，1周5次，5周為1個療程；內(nèi)乳區(qū)、鎖骨區(qū)是否放療需根據(jù)腋窩淋巴結病理狀況。部分患者需加量放療，劑量<15 Gy。(3)對照組放療：術后根據(jù)淋巴結轉移狀況、病灶位置及大小采取對應放療治療。

1.4 評估指標

1.4.1 轉移指標 免疫組化根據(jù)S-P試劑盒操作步驟進行，即用型S-P試劑盒和抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)單克隆抗體均購自南京建成生物科技有限公司。在光學顯微鏡下對陽性細胞數(shù)和棕色反應的陽性強度進行判斷。陽性細胞占比計分：0分，陽性細胞<10%；1分，陽性細胞10%～25%；2分，陽性細胞26%～50%；3分，陽性細胞>50%。棕色反應強弱計分：0分，不著色；1分，黃色；2分，棕黃色；3分，棕褐色。兩項合并計分：0～1分為陰性；2～3分為+；4～5分為++；6分為+++。

1.4.2 臨床癥狀 分別統(tǒng)計分析2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量以及拔管時間。

1.4.3 生活質量 利用患者健康調(diào)查評估量表(SF-36)對患者治療前后生命質量進行評估，評估量表包括生理職能、生理功能、軀體疼痛、生命活力、心理健康、情感職能、社會功能和總體健康共8個維度，36個條目，每個維度總分為100分，評分越高提示患者生活質量越高。

1.4.4 預后分析 在術后1～2年內(nèi)每個季度復查1次，第3～5年，每6個月復查一次，主要復查胸部CT、肝臟、乳腺腋窩、鎖骨上下淋巴結、子宮附件等B超，部分患者全身骨掃描。隨訪日期至2018年12月，實驗組與對照組各有2例患者失訪，計為死亡，隨訪率93.33%；記錄2組患者5年內(nèi)無病生存、局部復發(fā)、遠處轉移以及死亡狀況。并統(tǒng)計分析2組患者VEGF、MMP-2、MMP-9陽性檢出率。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對轉移指標、臨床癥狀、SF-36評分以及預后效果等相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VEGF、MMP-2、MMP-9術前表達水平

2組患者術前VEGF、MMP-2、MMP-9陽性表達率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 實驗組與對照組患者術前VEGF、MMP-2、MMP-9表達水平(例)

2.2 手術基本情況

實驗組患者手術時間、術中出血量、術后引流量以及拔管時間均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗組與對照組患者手術基本結果對比分析(x±s)

2.3 術前術后SF-36評分對比分析

經(jīng)分析，術前2組患者SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2組患者SF-36評分均低于術前，且對照組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后實驗組患者生理職能、生理功能、軀體疼痛、生命活力、心理健康、情感職能、社會功能和總體健康評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 實驗組與對照組患者SF-36評分對比分析(分，x±s)

2.4 預后情況分析

5年內(nèi)，2組患者無病生存率、局部復發(fā)率以及死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組遠處轉移率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 實驗組與對照組患者預后情況分析[例(%)]

2.5 VEGF、MMP-2、MMP-9術后表達水平與患者預后關系

與術前相比，2組患者VEGF、MMP-2、MMP-9陽性率均有所下降，實驗組VEGF、MMP-9陽性率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 實驗組與對照組患者術后VEGF、MMP-2、MMP-9表達水平(例)

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，對女性生命健康造成嚴重威脅。乳腺癌的發(fā)病因素還存在很多爭議，多認為是由乳腺癌高危因素誘發(fā)乳腺癌疾病發(fā)生[3]；乳腺癌的早期診斷與治療可以顯著提升臨床效果。隨著女性對美學和生活質量要求越來越高，保乳術成為歐美乳腺癌患者主要的手術方式[4]。改良根治術療效顯著[5]，可保留胸大肌與胸小肌，但手術切除范圍仍相對較大，無法滿足當代女性對美學要求。臨床經(jīng)驗證實[6]，保乳術患者臨床效果更佳，患者術后生活質量和預后效果更好。然而，保乳術在我國處于初步發(fā)展階段，且因治療方案的不同會引發(fā)療效的差異，所以摸索合適的治療方案還需循證醫(yī)學的探究論證[7]。

關于乳腺癌保乳術對乳腺癌患者轉移指標及預后的影響，很多學者進行了相關研究。張蓉等[5]對419例早期乳腺癌患者的臨床資料分析表明，保乳術患者的術中時間(89.31±7. 94)min、術中出血量(103.18±19.70)ml、術后并發(fā)癥(4.31%)均優(yōu)于改良根治術(P<0.05)，且保乳術患者近期和遠期療效較好。本研究結果亦顯示，實驗組患者術后手術時間、術中出血量、術后引流量以及拔管時間，均優(yōu)于對照組(P<0.05)。學者周強[7]研究發(fā)現(xiàn)，保乳術患者術后SF-36評分高于改良根治術患者(P<0.05)，且保乳術后美容效果優(yōu)良率達94.74%。本研究結果亦顯示術后實驗組患者生理職能、生理功能、軀體疼痛、生命活力等SF-36評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，可能是由于保乳術能夠實現(xiàn)使患者術后對美學的要求，患者心理狀態(tài)較佳，生活更加健康、積極、樂觀，相比于改良根治術焦慮、抑郁等不良情緒更輕，從而有效改善預后效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，5年隨訪中實驗組無病生存率、局部復發(fā)率以及死亡率均優(yōu)于對照組，且實驗組遠處轉移率顯著低于對照組(P<0.05)。

此外，筆者研究了與腫瘤相關因子的表達，其中VEGF是促血管內(nèi)皮細胞分裂的特異性生長因子，具有促進血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖和血管形成等作用[7-8]，是癌癥進展的病理基礎；MMP-2和MMP-9亦是降解基質和基膜的因子，在正常狀態(tài)下分泌較少，當出現(xiàn)激素或炎癥細胞因子等刺激時會大量產(chǎn)生，從而促進癌細胞的浸潤及轉移。相關研究發(fā)現(xiàn)，VEGF、MMP-2和MMP-9水平的高表達與乳腺癌細胞的浸潤和轉移呈正相關[6]。本研究結果顯示，2組患者VEGF、MMP-2和MMP-9陽性率均有所下降，實驗組VEGF和MMP-9陽性率低于對照組(P<0.05)?？赡苁怯捎谌橄侔┗颊咝g后恢復較快，患者生活質量得到明顯改善，提升患者的機體免疫能力，抑制腫瘤細胞的增殖、浸潤，進而阻止乳腺癌的進展、轉移及復發(fā)。實驗組患者術后SF-36評分高于對照組，這與實驗組VEGF和MMP-9陽性率檢出率低于對照組是一致的。