孫艷群，李夢竹，湯世琴

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有高致殘率和病死率，好發(fā)于老年人群，在急性加重期COPD(AECOPD)易進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭等嚴重疾病，嚴重影響患者的日常生活能力和生命質量[1]。目前，AECOPD尚無徹底治愈的方法，對癥和藥物治療雖可有效控制病情，但不適合長期治療。因此，強化患者的健康教育，保持健康行為，對改善患者呼吸功能，提高生命質量具有重要意義[2]。近年來，多專業(yè)合作模式已成為國際上較為推崇的干預慢性疾病的模式，通過各學科專業(yè)人員的相互協(xié)作，為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全面及全程的康復護理干預，有利于改善患者的身心健康[3]。本研究對老年AECOPD患者進行全程多專業(yè)合作的護理干預，探討其對患者日常生活能力的影響，為臨床照料該人群提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年1月解放軍第九〇一醫(yī)院收治的老年AECOPD患者100例，納入標準：(1)經(jīng)臨床癥狀、肺功能檢查、影像學檢查、病史等檢查為AECOPD[4]；(2)均有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、胸悶等癥狀；(3)年齡60～80歲、無精神病病史；(4)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)有糖尿病、高血壓等疾病且不可控制者；(2)拒絕或中途退出本次研究；(3)有心、肝、腎等嚴重器質性疾?。?4)有支氣管肺炎、哮喘、肺腫瘤等其他影響呼吸功能的疾病。依據(jù)護理方法按入院順序分為常規(guī)組和合作組，每組50例。常規(guī)組男28例、女22例，有吸煙史者38例，依據(jù)病情嚴重程度分為中度22例、重度28例，年齡(66.87±5.29)歲，年齡范圍60～80歲；體質量指數(shù)(BMI)(24.14±4.59)kg/m2，BMI范圍19.01～29.72 kg/m2；病程(5.28±2.09)年，病程范圍3～12年；動脈血氧分壓(PaO2)水平(55.13±3.45)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧分壓(PaO2)范圍49.62～60.42 mmHg。合作組男30例、女20例，有吸煙史者36例，依據(jù)病情嚴重程度分為中度24例、重度26例，年齡(66.51±5.24)歲，年齡范圍60～80歲；BMI (24.08±4.55)kg/m2，BMI范圍18.96～29.79 kg/m2；病程(5.35±2.14)年，病程范圍3～13年；PaO2水平(55.21±3.49)mmHg，PaO2范圍49.37～60.68 mmHg。本次研究經(jīng)患者及家屬知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，2組在性別、吸煙史、病情、年齡、BMI值、PaO2水平等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 常規(guī)組給予簡單介紹醫(yī)院和科室，一對一口頭宣傳方式講解常規(guī)疾病和治療知識、遵醫(yī)囑用藥及注意事項，并口頭指導呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸康復訓練，出院前叮囑保持良好的心理狀態(tài)、遵醫(yī)囑護理和復診等干預。

1.2.2 全程多專業(yè)合作的護理 合作組在常規(guī)護理基礎上給予以下干預。(1)小組成立和合作培訓：科室護士長組織醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、協(xié)調(diào)員等成立多專業(yè)合作小組，通過會議形式組織組員培訓團隊的目的、意義、工作內(nèi)容、各成員具體分工、團隊管理制度等知識和技能。(2)全程護理方案制定：醫(yī)師和護士對患者進行入院康復評估，并依據(jù)患者實際情況制定合適的全程護理方案，包括康復護理(護士和醫(yī)師擔任)、康復訓練(康復師擔任)、營養(yǎng)指導(營養(yǎng)師擔任)、心理支持(心理咨詢師擔任)、團隊協(xié)調(diào)和管理(護士長擔任)。(3)住院護理：①入院后由護士通過視頻、圖片、言傳身教等方式講解疾病相關知識、治療過程中的注意事項，如吸入器的正確使用及簡短的戒煙咨詢，所用到的藥物及其藥效、用法用量和流程，注意觀察患者的生命體征和癥狀等變化，告知注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，異常情況自我處理和告知醫(yī)護人員等，對有吸煙者，應與患者一起分析找出吸煙的原因，制定戒煙計劃、堅持戒煙承諾，并在每項檢查和治療措施執(zhí)行前解釋有關護理內(nèi)容以及患者所要達到的護理目標。②康復師指導患者進行康復訓練，如按年齡預測的男最大心率=(220-0.7)×年齡，女最大心率=(220-0.8)×年齡的60%～80%的運動強度指導腹部和上下肢運動、肩膀和手臂的環(huán)繞運動等肺外圍肌肉訓練，并指導呼吸操、縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉。③營養(yǎng)師指導營養(yǎng)干預，如根據(jù)患者口味在忌食辛辣、多食蔬菜、富含蛋白質食物等原則下(碳水化合物占5%～50%、脂肪占30%～35%、蛋白質占0%～15%)，協(xié)助患者制定適合其自身的人性化食譜，并教會患者食物計算方法。④心理咨詢師依據(jù)患者性別、年齡、病情、喜好等評估其心理特點，以陪患者談心的方式，鼓勵患者訴說其內(nèi)心的不良情緒和想法，注意傾聽患者及其家屬的意見和建議，講解由疾病產(chǎn)生的焦慮和壓力的排解管理方法，并耐心解答患者的疑問，講解成功治療的案例，協(xié)助患者建立治療的信心和引導其積極配合治療。⑤護士長監(jiān)督和記錄護理措施的實施情況，主動溝通和協(xié)調(diào)各醫(yī)務人員進行相應的醫(yī)療服務措施。(4)社區(qū)護理：患者出院后1周內(nèi)采取電話隨訪，1 個月入戶家訪，3個月來院回訪或電話隨訪，6個月來院回訪或再次家訪，對患者病情、自我護理行為狀況及生命質量進行評估，明確患者的健康需求，實施個性化護理措施，如針對疾病知識、排痰技巧、健康行為、用藥知識、膳食營養(yǎng)、家庭氧療、生活環(huán)境等實施連續(xù)的護理指導，并通過資料收集、現(xiàn)狀和原因分析的方法，對實施效果進行數(shù)據(jù)匯總和評價，對實施過程中存在的不足通過會議形式，組織組員再次進行相關的整改和改進，并加入至下一次隨訪護理中。

1.3 指標觀察和標準

評估和記錄2組患者干預前后焦慮情緒、遵醫(yī)行為(CQ)、急性加重次數(shù)(AET)、6 min步行試驗距離(6MWT)、日常生活能力等情況。其中焦慮情緒評估采用焦慮自評量表(SAS)[5]，共20項，采用4級計分法(1～4分)，得分×1.25，取整數(shù)，總分為100分，得分越高表示焦慮狀態(tài)越高，Cronbach′α信度系數(shù)為0.911，效度系數(shù)為0.849。遵醫(yī)行為采用自制AECOPD患者CQ問卷[6]，包括檢查配合、正確用藥、合理飲食、適當運動、呼吸鍛煉、治療配合等共20項，采用5級評分法(1～5分)，總分為100分，得分越高表示依從性越高，Cronbach′α信度系數(shù)為0.886，效度系數(shù)為0.835。日常生活能力采用St George呼吸疾病問卷(SGRQ)[7]，包括癥狀、功能、精神等，采用人工計分法，每項100分，3個部分的平均分為SGRQ總分，得分越高表示日常生活能力越差，Cronbach′α信度系數(shù)為0.906，效度系數(shù)為0.845。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)組和合作組SAS、CQ評分比較

常規(guī)組和合作組干預前SAS、CQ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；合作組干預后SAS評分明顯低于常規(guī)組，CQ評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)組和合作組SAS、CQ評分比較(分，x±s)

2.2 常規(guī)組和合作組AET、6MWT比較

常規(guī)組和合作組干預前AET、6MWT評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；合作組干預后AET明顯低于常規(guī)組，6MWT明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)組和合作組AET、6MWT比較(x±s)

2.3 常規(guī)組和合作組SGRQ評分比較

常規(guī)組和合作組干預前、SGRQ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；合作組干預后各項SGRQ評分明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 常規(guī)組和合作組SGRQ評分比較(分，x±s)

3 討論

3.1 老年AECOPD患者的日常生活能力問題分析

AECOPD是臨床上較為嚴重的一種慢性全身性炎癥綜合征。近年來，隨著我國社會老齡化，其發(fā)病呈逐漸增多的趨勢，由于不可逆的解剖組織學病理改變，使病情遷延不愈，反復發(fā)作，其主要通過對癥和藥物治療控制病情[8]。目前，在老年AECOPD患者護理中，雖可依據(jù)患者當前身心狀態(tài)滿足其基本照料需求，但其治療關鍵在于患者遵醫(yī)囑進行治療和保持良好的心理狀態(tài)[9]?；颊呓?jīng)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后，常在家中進行康復護理，目前我國社區(qū)衛(wèi)生資源不足，患者回到家后往往得不到延續(xù)的護理，導致病情惡化，尤其是老年患者多存在焦慮、擔憂、緊張等情緒，缺乏正確、有效的康復護理干預措施，致使這些患者反復住院，造成了患者嚴重的經(jīng)濟負擔，也會加重社會負擔。肺功能的逐漸惡化，會影響患者日常生活及社會活動，導致生活質量下降[10-11]。

3.2 全程多專業(yè)合作的護理可改善患者的焦慮情緒及遵醫(yī)行為

有研究顯示，多專業(yè)合作是由不同學科專業(yè)人員組成的一種康復護理模式，目的在于建立共同的康復計劃和目標，通過各學科專業(yè)人員的有機結合，可針對特定的困難或問題制定相應高效的活動程序和措施進行解決，在多種呼吸系統(tǒng)疾病的臨床干預中具有提升護理服務質量的作用[12-13]。研究表明，在COPD住院患者中，通過多專業(yè)合作的護理干預，可有效減輕患者的呼吸困難癥狀及心理負擔，有利于提高患者的康復鍛煉依從性及康復效果[14-15]。

本研究通過組建并給予老年AECOPD患者全程多專業(yè)合作的護理干預，發(fā)現(xiàn)合作組干預后SAS評分明顯低于常規(guī)組，CQ評分明顯高于常規(guī)組。這表明該護理可有效改善患者的焦慮情緒，有利于提高患者遵醫(yī)行為的依從性。分析原因可能是由于多專業(yè)合作模式下，可發(fā)揮醫(yī)務人員各自的專業(yè)優(yōu)勢，如醫(yī)師和護士有針對性地給予患者健康知識的指導及答疑解惑，明顯提高了患者的信任感，滿足了患者對疾病康復知識的需求；康復師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等根據(jù)患者的病情及個人生活習慣及規(guī)律，制定了個性化的康復訓練、營養(yǎng)指導、心理支持等康復計劃或方案，使患者在住院期間接受了團隊專業(yè)、全面的康復訓練及健康指導[16]，有利于使其充分認識到加強運動耐力鍛煉的好處和意義，從而避免因對疾病未知及其治療所導致的負面情緒，改善患者的焦慮情緒，還可在教導過程中讓患者學習相應充足的疾病治療或護理干預措施，有利于進一步增加與患者的溝通互動，增加患者對護士的信任和信賴，使其更積極主動配合護士的日常護理工作，從多方面提高患者遵醫(yī)行為的依從性。

3.3 全程多專業(yè)合作的護理可改善患者肺功能及日常生活能力

此外，本研究的患者經(jīng)全程多專業(yè)合作的護理干預后，合作組的AET明顯低于常規(guī)組，6MWT和各項SGRQ評分明顯高于常規(guī)組，提示該護理可有效減少患者的AET及改善肺功能，有利于提高患者的日常生活能力。這可能是由于多專業(yè)合作使患者在治療期間正確了解和認知自身疾病及其治療情況，使患者更清楚了解正確用藥、合理飲食、呼吸鍛煉等干預的意義和對疾病治療的作用，且有效提高了患者遵醫(yī)行為依從性，使患者掌握正確用藥、合理飲食、呼吸鍛煉等臨床干預知識和技能，并更積極主動參與和配合。如醫(yī)師和康復師通過對患者健康狀況的評估，根據(jù)患者疾病嚴重程度量身定做的個性化呼吸運動及有氧運動活動方案，并現(xiàn)場指導，調(diào)動了患者的活動潛力，尤其是采取有針對性的呼吸肌訓練，可改善肺通氣功能[17]，以增加氣管內(nèi)壓力和促進肺功能的康復；營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的膳食方案，有效改善了患者的營養(yǎng)[18]，減少了營養(yǎng)不良的發(fā)生，提高了免疫力，有利于患者的預后；心理咨詢師實施專業(yè)的心理咨詢及疏導，改變患者對疾病不正確的認識和觀念[19]，能消除患者的悲觀、孤獨、焦慮等情緒，并為其提供個性化的心理支持，從而引導和協(xié)助患者建立治療的信心，使康復治療更順利地進行。此外，研究中還加強對患者的社區(qū)護理，使患者出院回到社區(qū)后多次受到了呼吸管理團隊的跟蹤康復指導，糾正錯誤或不良的康復行為[20]，使患者可全程獲得并掌握正確用藥、合理飲食、呼吸鍛煉等臨床干預知識和技能的護理服務，有效減少了患者急性發(fā)作的次數(shù)，提高了患者的運動耐力，有利于良好生活方式的堅持，提高患者呼吸肌運動和有氧鍛煉的依從性， 并形成良好的康復護理氛圍，促進了病情好轉，從而有效提高了患者的日常生活能力。

綜上所述，全程多專業(yè)合作的護理干預在注重軀體治療的同時，亦重視心理障礙方面的治療，可有效改善老年AECOPD患者的焦慮情緒及遵醫(yī)行為，并能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復、護理等工作有效銜接起來，有利于減少患者的AET及改善肺功能，且可有效提高患者的日常生活能力，值得進一步臨床推廣。