莫雪晴，鄒圣潔

（中南大學湘雅醫(yī)院 脊柱外科，湖南 長沙 410008）

0 引言

VTE（靜脈血栓栓塞癥）包括DVT（靜脈血栓形成）和PTE（肺血栓栓塞癥），屬于常見的骨科手術并發(fā)癥，其主要致病因素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈壁受損三大類[1]。統計研究顯示[2]，脊柱骨折患者由于手術后需要絕對臥床或減少活動，患者術后易出現血栓，增加治療難度，嚴重威脅患者生命安全。脊柱骨折術后血栓形成現已引起骨科醫(yī)師的高度重視，盡管諸多干預措施如物理治療、基本管理、藥物預防及置入下腔靜脈濾器等已被廣泛使用，但目前尚未出現規(guī)范化、系統化的臨床預防指南，患者實際治療效果并不理想[3]。護士作為患者日常護理活動的第一責任主體，充分評估患者圍手術期的危險因素，并在此基礎上制定有針對性的EHP（脊柱術后早期分層預防策略），以降低患者血栓發(fā)生率[4]。本次研究主要探討基于Caprini風險評估模型的護理模式對脊柱術后血栓發(fā)生率的影響，并對其安全性和有效性進行分析，以期為規(guī)范預防脊柱術后血栓發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2016年9月至2019年9月我院脊柱外科收治的脊柱骨折手術患者280例，根據患者是否行EHP治療隨機分為EHP組和非EHP組各140例，其中EHP組男81例，女59例，年齡 35-60歲，平均（47.11±4.56）歲。非EHP組男83例，女57例，年齡35-59歲，平均（47.08±4.59）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經均衡性檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準。納入標準：①患者符合脊柱骨折手術指征，無其他部位骨折；②本文患者均行全麻開放性手術，術前下肢經彩色多普勒超聲檢查無DVT；③所有研究對象對氣壓及抗凝治療知情同意且簽署知情同意書。

表1 不同風險等級患者治療方案

表2 兩組患者血栓發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組患者血栓特征、治療及預后、并發(fā)癥比較[n（%）]

排除標準：①微創(chuàng)手術及單純內固定取出手術；②禁用間歇性充氣加壓裝置者如充血性心衰等；③禁用低分子肝素者。

1.3 方法

1.3.1 EHP組：結合《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[5]，本次實驗采用基于Caprini風險評估模型評估血栓的風險因素，在權衡出血風險與抗凝的基礎上制定符合患者個人情況的預防方案，參考Caprini評分，將血栓的風險分成4種等級：5至7分為極高危、3至4分為高危、2分為中危、0至1分為低危，依據患者等級實行相應的預防措施，病情變化時隨時評估?；绢A防措施：注重血栓預防知識宣教，指導并協助患者主被動肢體活動，踝泵運動（10次/日，10分鐘/次，每個動作保持10秒）練習，避免下肢靜脈穿刺，飲水補液大于2000 mL每天。藥物預防措施：遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣4100IU/天皮下注射，術后（＞12 h）第二天首次給藥。物理預防措施：分級加壓TEDS彈力襪；間歇予以加壓充氣裝置（PSCD），每天2次，每次半小時，具體見表1。

EHP方案安全性和有效性的監(jiān)測：

（1）安全性監(jiān)測。①觀察患者切口情況和切口周圍的膚色，密切監(jiān)測患者術后引流液的顏色及引流量，如存在切口滲血、血腫及時處理；②密切監(jiān)測患者是否有硬膜外血腫等癥狀；③實驗室項目檢查：血小板計數，排除患者因低分子肝素導致的血小板減少。

（2）有效性監(jiān)測。①采用血管多普勒超聲分別于術前及術后下床前對患者下肢血栓情況進行評價。②肺動脈造影：如果患者突發(fā)術后憋氣、呼吸困難、胸痛，立刻予以肺動脈造影檢查，排除急性肺動脈栓塞。③血管造影或CT：對于突然出現腹痛劇烈、嘔吐的患者，應懷疑患者存在盆腔或腹部深靜脈血栓，立即予以血管造影或CT檢查，進而排除深靜脈血栓的可能。

1.3.2 非EHP組：患者術后第二天開始常規(guī)采用物理預防+基本預防措施，持續(xù)至患者出院。

1.4 觀察指標。對比兩組患者血栓發(fā)生率、治療及預后、并發(fā)癥；血凝指標。

1.5 統計學分析。采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立資料t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血栓發(fā)生率比較。EHP組極高?；颊吲c全部患者血栓發(fā)生率均明顯低于非EHP組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者血栓特征、治療及預后、并發(fā)癥情況比較。兩組患者血栓特征、治療及預后具體情況見下表，EHP組并發(fā)癥發(fā)生率高于非EHP組，差異無明顯統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者血清D-二聚體比較。兩組患者術后第一天血清D-二聚體水平差異無統計學意義（P＞0.05），EHP組術后第三天和第七天血清D-二聚體水平明顯低于非EHP組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后不同時間D-二聚體比較（）

表4 兩組患者術后不同時間D-二聚體比較（）

注：與EHP組對比，aP＞0.05。

組別 例數 術后第一天 術后第三天 術后第七天EHP組 140 1.09±0.11 1.59±0.32 2.01±0.82非EHP組 140 1.11±0.13 1.78±0.77 2.39±0.94 t - 1.390 2.696 3.604 P - 0.166 0.008 0.001

3 討論

脊柱骨折在臨床上相對常見，約占全身骨折5%[6]，手術是脊柱外傷常用的治療方法，但術后常易發(fā)生血栓，長久以來，脊柱骨折術后患者發(fā)生血栓的危險因素和干預措施并未引起廣泛重視[7-8]。本次實驗通過Caprini評分表對脊柱骨折術后患者動態(tài)評分，受試人員術后Caprini評分均高于3分，風險等級屬于高?；蛘邩O高危。血栓的診斷并不困難，大多數臨床研究人員目前主要通過臨床癥狀、靜脈造影或多普勒超聲對脊柱骨折術后進行血栓監(jiān)測，彩色多普勒超聲則屬于靈敏度、特異性較高的血栓診斷方法，因此本次實驗主要選擇多普勒超聲對術前及術后血栓進行篩查，進而對EHP治療的有效性進行評估[9-10]。進一步表明基于Caprini風險評估模型的EHP模式對血栓預防的有效性。但是，單純對比預防治療的有效性存在不足，對抗凝藥物治療的安全性的評估同樣關鍵。

本研究中，EHP組患者采用的物理干預措施易于掌握且療效確切，患者出院后仍可較好地自行應用，且成本低，長期使用無明顯不良反應。然而，關于術后使用抗凝藥物方面則存在較大的爭議，本研究亦以此為立足點展開。鑒于血栓存在較高的危險性和死亡率，部分研究人員認為術后綜合應用抗凝藥物進行預防對于脊柱術后血栓發(fā)生率的降低至關重要，因此推薦在脊柱術后使用抗凝藥物預防，但使用抗凝藥物容易誘發(fā)出血，且抗凝藥物通常需要長期使用，在欠發(fā)達地區(qū)，受經濟發(fā)展和醫(yī)療條件的限制，患者離院后用藥的有效性和安全性無法得到保障，因此不推薦常規(guī)應用抗凝藥物[11-12]。D-二聚體是交聯纖維蛋白降解物質，在正常機體內幾乎無表達，而手術或血栓等會增加其表達，可作為體內高凝狀態(tài)和血栓形成的標志物[13-14]。Li Y等[15]研究證實合理的康復訓練可以改善骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者血清學指標的改善，促進患者恢復，減少血栓發(fā)生率。本次實驗對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)現，兩組發(fā)生率差異并沒有統計學意義。由此進一步表明，基于Caprini風險評估模型的EHP模式對脊柱骨折術后血栓的預防可靠安全。

綜上所述，基于Caprini風險評估模型的護理模式可明顯降低脊柱術后血栓發(fā)生率，減少患者住院時間，提高患者治療效果，且并發(fā)癥無明顯增加，值得臨床推廣，同時臨床仍需進一步納入多種新樣本，以驗證結果的準確性和可靠性。