李征，牛桂林，康梅娟，楊立新#

南陽市中心醫(yī)院1泌尿外科，2院感辦，3神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽 473000

膀胱癌是臨床常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，尤其隨著中國(guó)老齡化的不斷加劇，老年膀胱癌患者的發(fā)病率也在不斷提高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。根治性膀胱全切除術(shù)是治療膀胱癌的重要手段[2]，但傳統(tǒng)的開放性根治性膀胱全切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，且手術(shù)相關(guān)不良事件的發(fā)生率較高[3]。近年來腹腔鏡在泌尿系統(tǒng)疾病的治療方面得到廣泛應(yīng)用，尤其有利于老年患者的術(shù)后恢復(fù)，然而，腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)能否作為治療老年膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式尚存爭(zhēng)議[4-5]。本研究擬探討腹腔鏡與開放性根治性膀胱全切除術(shù)治療老年膀胱癌的療效及對(duì)尿動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2018年12月南陽市中心醫(yī)院收治的98例經(jīng)病理學(xué)確診的老年膀胱癌患者為研究對(duì)象。所有患者手術(shù)前均未接受放療、化療等輔助治療，年齡大于60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，排除已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、接受過抗癌治療、嚴(yán)重臟器功能障礙及凝血功能異常者。將98例老年膀胱癌患者隨機(jī)分為觀察組（行腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)）和對(duì)照組（行開放性根治性膀胱全切除術(shù)），每組49例。觀察組中，男31例，女18例；年齡61～83歲，平均（67.53±3.06）歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期31例，Ⅱb期14例；病程4～22個(gè)月，平均（8.37±2.14）個(gè)月。對(duì)照組中，男32例，女17例；年齡61～82歲，平均（66.39±3.57）歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期32例，Ⅱb期13例；病程5～22個(gè)月，平均（8.62±2.77）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、TNM分期、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行全身麻醉，且呈頭低腳高仰臥位，留置導(dǎo)尿管。對(duì)照組患者于下腹正中做一長(zhǎng)約15 cm切口，將腹腔逐層切開，充分暴露輸尿管至盆腔段，行根治性膀胱切除，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃，進(jìn)入腹腔后取長(zhǎng)約20 cm回腸，縱行切開后制成貯尿囊，插入人工乳頭，并與尿道殘端吻合，置入三腔導(dǎo)尿管。觀察組采用五點(diǎn)穿刺法，于臍下正中1 cm左右處置入10 mm套管針（腹腔鏡入口），于腹部?jī)蓚?cè)腹直肌旁臍下約5、2 cm處共置入4個(gè)套管針，然后在腹腔鏡下行膀胱根治性切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃，再于臍下做約3 cm切口，取長(zhǎng)約20 cm回腸，制成貯尿囊，插入人工乳頭，并與尿道殘端吻合，置入三腔導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后均需每日沖洗導(dǎo)尿管2～3次，并進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)。于術(shù)后3個(gè)月采用尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)最大膀胱容量、殘余尿量、最大尿道壓力、充盈期膀胱壓力、最大尿流率等尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。記錄患者腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、尿路感染及尿失禁等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)的比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)的比較

2.2 尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者最大膀胱容量、殘余尿量、最大尿道壓力、充盈期膀胱壓力、最大尿流率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、尿路感染及尿失禁并發(fā)癥，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.780，P=0.029）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，男性患者往往多于女性患者[6]。根治性膀胱切除術(shù)是膀胱癌治療的重要方法，但目前臨床常用的開放性根治性膀胱全切除術(shù)盡管臨床治療效果較為理想，但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，一般術(shù)后恢復(fù)慢，尤其對(duì)于老年膀胱癌患者，術(shù)后可能更易發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[7-8]。

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率低等諸多優(yōu)勢(shì)[9-10]，近年來在泌尿系統(tǒng)疾病的治療方面得到廣泛應(yīng)用，尤其有利于老年患者的術(shù)后恢復(fù)[11]。據(jù)報(bào)道，由于腹腔鏡的放大作用，操作者能更清晰準(zhǔn)確地觀察到血管的分布、走向，有利于避免術(shù)中血管的意外損傷，降低了術(shù)中意外出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]。然而，腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)能否作為治療老年膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式尚存爭(zhēng)議，這主要是由于部分學(xué)者認(rèn)為根治性膀胱全切術(shù)操作復(fù)雜，且手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，在腹腔鏡下行腫瘤全切除及膀胱功能保留方面可能不及開放性手術(shù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.01），同時(shí)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），這與王成勇等[14]及張世強(qiáng)[15]的報(bào)道相符。本研究表明，腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)治療老年膀胱癌具有術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，更有利于老年膀胱癌患者的術(shù)后恢復(fù)。

尿動(dòng)力學(xué)是利用流體力學(xué)的基本原理研究尿路輸送、貯存、排出尿液的功能及功能障礙性疾病的一項(xiàng)技術(shù)，是評(píng)價(jià)新造膀胱功能的重要指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者最大膀胱容量、殘余尿量、最大尿道壓力、充盈期膀胱壓力、最大尿流率等尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)和開放性根治性膀胱全切除術(shù)構(gòu)建的新膀胱尿動(dòng)力學(xué)相近。

綜上所述，腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)治療老年膀胱癌具有術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與開放性根治性膀胱全切除術(shù)基本一致。今后，本研究會(huì)擴(kuò)大病例樣本量，進(jìn)一步探究腹腔鏡根治性膀胱全切除術(shù)治療老年膀胱癌的遠(yuǎn)期療效及安全性，以為老年膀胱癌患者的術(shù)式選擇提供一定的參考。