張彩虹 吳海波 姚少峰 孫本貴

（1 合肥市第二人民醫(yī)院＜安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院＞腎病學(xué)科 安徽 合肥 230000）

（2 中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科 安徽 合肥 230000）

維持性血液透析是終末期腎病重要治療方法之一。雖然近年來患者生活質(zhì)量及長期生存率不斷提高，但患者的死亡風(fēng)險仍較大[1]。本前瞻性隊列研究旨在探討血清Hs-CRP 與MHD 患者死亡的相關(guān)性。為臨床上延長MHD 患者透析時間，減少死亡率，提高其生活質(zhì)量提供了理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

合肥市第二人民醫(yī)院透析中心2010 年1 月1 日—2016 年12 月1 日期間MHD 患者，隨訪時間2017 年1 月1 日—2019 年1月1 日。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18 歲；（2）透析齡大于3個月；（3）每周透析3 次，每次4h。（4）透析通路均為動靜脈內(nèi)瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨訪資料不完整；（2）有嚴(yán)重感染、急性感染；（3）3 個月內(nèi)急性心肌梗塞、心力衰竭；（4）活動性肝病、自身免疫性疾??；（5）嚴(yán)重胃腸道疾病及惡性腫瘤患者。所有患者接受本中心德國貝朗血液透析機(jī)治療，均采用碳酸氫鹽透析液，透析用水符合美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，透析血流量200 ～250ml/min，透析液流量500ml/min。

1.2 檢測方法

采取患者晨起空腹靜脈血3ml，離心后分離血漿于冷存。分別采用免疫比濁法測定 Hs-CRP 水平。血清全段甲狀旁腺激素通過使用化學(xué)發(fā)光免疫測定法測定。所有其他生化參數(shù)使用自動分析儀按標(biāo)準(zhǔn)實驗室程序均獲得。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，三組計數(shù)資料之間及兩兩比較采用卡方檢驗；滿足正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料用±s 表示，三組獨立樣本之間的計量資料比較采用方差分析，方差不齊或非正態(tài)分布資料之間比較采用非參數(shù)檢驗或者秩和檢；采用Kaplan-Meier 法計算累計生存率并繪制生存曲線，以Log-rank 檢驗進(jìn)行顯著性檢驗；采用Cox 回歸分析MHD 患者死亡的危險因素。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入MHD195 例，年齡（58.05±14.14）歲?；颊咄肝鳊g（38.19±32.12）月，糖尿病腎病占48 人，119 人尚且有殘余腎功能，血紅蛋白（83.16±20.64）g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（20.01±11.96）IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（19.98±11.62）IU/L，白蛋白（36.42±5.58）g/L，血鈣（2.22±0.29）mmol/L，血磷(1.83±0.65)mmol/L，甲狀旁腺激素(248.97±325.73)pg/mL，肌酐（11.89±6.68）mg/dL。所有患者Hs-CRP（11.65±25.44）mg/dL；低水平組H1（＜0.75 mg/dL）共65例，Hs-CRP（0.34±0.19）mg/dL；中水平組H2（0.75 ≤Hs-CRP ≤5.23）mg/dL 共65 例，Hs-CRP（2.43±1.33）mg/dL；高水平組H3（Hs-CRP ＞5.23 mg/dL）共65 例，Hs-CRP（32.18±36.27）mg/dL。

2.2 臨床終點事件

2 年隨訪期間，9 例死亡，9 例轉(zhuǎn)為腹膜透析的患者和7 例患者接受腎移植，20 例感染，84 例發(fā)生心血管事件。卡方檢驗提示，高水平組與低水平組死亡差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在高水平組感染病例達(dá)39 例，而中水平組及低水平組分別為27 例和18例；高水平組感染率顯著高于中水平組和低水平組。Kaplan-Meier 生存分析表明，以首次透析為起點，以死亡作為終點事件，3 組患者的累積生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank 檢驗χ2=104.5，P＜0.0001），高Hs-CRP 組生存率較低，見圖。

圖 以MHD死亡為終點事件，高、中、低Hs-CRP組的生存曲線（Kaplan-Meier分析）

2.3 危險因素分析

以患者死亡為因變量，以Hs-CRP、性別、年齡、透析齡、糖尿病腎病、殘余腎功能、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、肌酐、感染、心血管事件作為自變量，納入多因素COX 回歸模型，Hs-CRP 水平越高，存在糖尿病腎病，血清白蛋白水平越低，以及心血管事件的發(fā)生為死亡率的獨立預(yù)測因子，見表。

表 維持血液透析患者死亡影響因素的多因素Cox 回歸分析結(jié)果

3.討論

Hs-CRP 是一種非糖基化的聚合蛋白，機(jī)體急性感染期血清水平迅速升高，檢測水平不受患者的個體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物等因素影響[2]，本文證實越高Hs-CRP 水平，血清白蛋白越低。本文血清白蛋白和Hs-CRP 均是預(yù)測死亡獨立危險因素。

本研究是一項前瞻性隊列研究，樣本量偏小。Hs-CRP 與MHD 患者的高死亡率相關(guān)，而該研究僅招募了普遍存在的患者，并且由于審查偏倚可能低估了Hs-CRP 對死亡率的影響[3]。其得出的結(jié)論有待前瞻性大規(guī)模臨床研究予以證實。