陳森榮 林勇 葉前驅(qū) 鐘文連 李強(qiáng)

（1 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科 廣東 佛山 528318）

（2 湖南省懷化市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 湖南 懷化 418000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著社會(huì)人口的老齡化，該病的發(fā)病率日益上升，如何有效治療骨性關(guān)節(jié)炎成為必須關(guān)注的課題。目前治療OA 包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療又包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、軟骨保護(hù)劑、中醫(yī)中藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療、物理治療以及心理治療等。雖然治療方法眾多，但因關(guān)節(jié)軟骨本身再生修復(fù)能力弱，效果欠佳[1]。近年來，PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎目前在臨床運(yùn)用中日益廣泛[2]。本研究主要通過比較分析PRP、HA、曲安奈德關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取輕到中度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者120 例，分為PRP 組、HA 組、曲安奈德組，每組各40 例，其中PRP 組男性7 例，女性33 例，平均年齡54.83歲；HA組男性5例，女性35例，平均年齡62.08歲；曲安奈德組男性3 例，女性37 例，平均年齡64.43 歲。

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[3]；（2） Kellgren-Lawrence（KL）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、明顯關(guān)節(jié)畸形；糖尿病、血液病、嚴(yán)重心血管疾病、感染；既往服用過抗凝劑、免疫抑制劑以及5d 內(nèi)服用過非甾體抗炎藥；（2）血紅蛋白＜110g/L、血小板＜1.5×109/L；（3）孕婦、哺乳期婦女。

1.3 PRP 制備

抽取周圍靜脈血20mL 分別注入兩個(gè)15mL 含1mL 血液保存液的BD 無菌離心管中（每管10mL 靜脈血），搖勻避免凝聚。以轉(zhuǎn)速1100r/min 離心10min，離心半徑為13.5cm，每管吸取紅細(xì)胞層上方的白細(xì)胞和血漿層約5mL，獲得的白細(xì)胞和血漿混合后再次離心，轉(zhuǎn)速2200r/min 離心10min，離心半徑為13.5cm，吸取白細(xì)胞層及其上方血漿3mL 為自體PRP。

1.4 方法

入選病例根據(jù)注射藥物不同，將患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分為PRP 組、HA 組、曲安奈德組，每組各40 例。本實(shí)驗(yàn)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書?；枷リP(guān)節(jié)局部嚴(yán)格消毒后，HA 組治療方案：2mL HA 鈉+4mL 5%利多卡因關(guān)節(jié)腔注射；PRP 組：3mL 自體PRP+4ml 5%利多卡因關(guān)節(jié)腔注射；曲安奈德組：曲安奈德20mg+4ml 5%利多卡因關(guān)節(jié)腔注射。注射后被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，告知患者膝關(guān)節(jié)注射后1 周內(nèi)不上樓和下蹲，其他活動(dòng)不受限。三組治療周期均為每周注射1 次，共3 次。治療期間如疼痛可口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物。

1.5 評價(jià)療效

（1）美國西部Ontario 與McMaster 大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指（Western Ontario andMcMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）：WOMAC 評分標(biāo)準(zhǔn)分為疼痛、僵硬、進(jìn)行日常生活的難度進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越差。膝關(guān)節(jié)注射后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪評價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)資料均采用SPSS19.0（SPSS 公司，芝加哥，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，正態(tài)計(jì)量資料（年齡，身體質(zhì)量指數(shù)， VAS 評分，WOMAC 評分）用±s 描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（年齡，性別，不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪期間接受手術(shù)的例數(shù)及次數(shù)）用（%）描述，行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者均經(jīng)過6 個(gè)月的隨訪，治療前3 組的疼痛與功能評分無顯著差異（F=0.155，P＞0.05），治療期間患者未出現(xiàn)有關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)。治療后3 組治療后與治療前的評分有差異，治療后1個(gè)月，三組的WOMAC 評分無顯著差異（F=0.679P＞0.05），治療后3個(gè)月，PRP以及HA組評分優(yōu)于曲安奈德組（兩兩比較組間P＜0.05），治療后6 個(gè)月，PRP 組效果優(yōu)于其他兩組（F=9.142，P＜0.05），見表。

3.討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎以軟骨缺失、軟骨下骨重建、骨贅形成和滑液的炎癥反應(yīng)為主要的病理生理改變[5]。早期臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及周圍組織腫痛、僵硬，隨著病情的進(jìn)展，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，2010 年全球骨關(guān)節(jié)炎致殘率2.2%，同年致殘的人數(shù)超過170 萬人，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來了嚴(yán)重的危害[6-7]。HA 由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，對關(guān)節(jié)起到營養(yǎng)以及保護(hù)的作用。HA 治療骨關(guān)節(jié)炎已被臨床證實(shí)對緩解膝痛癥狀、提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有一定的效果[8]。然而由于缺乏循證支持特別是遠(yuǎn)期療效不確切，最新的AAOS 膝骨關(guān)節(jié)炎診療指南不推薦使用透明質(zhì)酸，推薦等級(jí)為強(qiáng)烈推薦[9]。曲安奈德作為為長效人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎作用。其作用機(jī)理為抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放；抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞移行至血管外，減少炎癥反應(yīng)。本研究提示關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安奈德治療后1 個(gè)月內(nèi)效果佳，但隨著時(shí)間退役，特別是治療6 個(gè)月后效果明顯不如其他兩組。McAlindon等研究顯示對于有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，與生理鹽水相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德2 年造成軟骨體積損失明顯，膝關(guān)節(jié)疼痛無明顯差異，以上研究不支持對有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行這種治療[10]。有研究者聯(lián)合使用曲安奈德與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎其近遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于單用透明質(zhì)酸[11]。PRP 作為一種新的治療方案，可由患者自體外周血中獲得，無免疫排斥反應(yīng)，且含有高濃度的生長因子，生長因子已經(jīng)被證明對軟骨細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成具有促進(jìn)作用[12-13]。而且，最近研究顯示PRP 促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生的同時(shí)，能在一定程度上抑制滑膜的無細(xì)菌性炎癥[14-15]。越來越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究提示其良好的療效[16-18]。本研究中顯示PRP 治療后1 個(gè)月、3個(gè)月WOMAC 評分與透明質(zhì)酸相當(dāng)，治療后6 個(gè)月WOMAC 評分要優(yōu)于其他兩組，提示其良好的中遠(yuǎn)期療效，但由于缺乏大樣本的長期的臨床隨訪研究，亦缺乏進(jìn)一步分子生物學(xué)或MRI 影像學(xué)上直接支持，故仍需進(jìn)一步研究探討。

表 三組膝OA 患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的WOMAC 評分比較（±s）

表 三組膝OA 患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的WOMAC 評分比較（±s）

注：與PRP 組比較，aP ＜0.05；與HA 組比較，bP ＜0.05；與曲安奈德組比較，cP ＜0.05。

組別 例數(shù)（例） 治療前 治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月 t P PRP 組 40 45.88 ±14.15 24.45±11.06 22.40 ±10.79 22.50 ±10.55 36.92 0.000 HA 組 40 47.33 ±17.24 24.30 ±9.61 23.40±11.37c 28.98 ±13.56ac 84.28 0.000曲安奈德組 40 47.83±17.28 21.98±11.21 27.48 ±8.99a 35.45 ±16.00ab 26.08 0.000 t-0.155 0.679 2.656 9.142 - -P-0.857 0.509 0.074 0.000 - -