黃帥 李志鋼 吳恒 吳釩 吳華珍

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 湖北 武漢 430015）

脊柱結(jié)核多為肺結(jié)核肺外并發(fā)癥之一，患者病程長(zhǎng)及多伴有免疫力低下，診斷時(shí)往往伴隨骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，極大降低患者療效并嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，隨著人口老齡化脊柱結(jié)核發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，對(duì)脊柱結(jié)核患者應(yīng)積極治療以降低其致殘致畸率[1-2]。脊柱結(jié)核患者好發(fā)于高齡免疫力低下患者，患者多伴隨血糖異常（糖尿病、糖耐量受損或胰島素抵抗），可能對(duì)脊柱結(jié)核患者療效存在影響[3]。糖化血紅蛋白（HbA1c）可反應(yīng)機(jī)體長(zhǎng)期的血糖穩(wěn)定及波動(dòng)，較空腹血糖更能反應(yīng)機(jī)體的糖代謝及胰島素敏感性[4]。本研究探討術(shù)前HbA1c 對(duì)髂骨塊植骨融合術(shù)治療單節(jié)段脊柱結(jié)核療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2013 年1 月—2017 年12 月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科診治的80 例行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀體征、脊柱影像學(xué)檢查（CT 或MRI）確診為單節(jié)段脊柱結(jié)核；（2）腰椎穿刺活檢或術(shù)后病理組織學(xué)找結(jié)核抗酸桿菌（+）；（3）無(wú)其他部分骨關(guān)節(jié)疾病，無(wú)心腦肺血管疾病等手術(shù)禁忌癥，排除多節(jié)段性脊柱結(jié)核及既往脊柱手術(shù)史；（4）患者及家屬知情并同意本研究，簽署知情同意書(shū)。根據(jù)患者術(shù)前糖化血紅蛋白分為≤6.5%組（低HbA1c 組）和＞6.5%組（高HbA1c 組），每組研究對(duì)象均納入40 例患者，在性別、年齡、病程及病變部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核患者均行髂骨塊植骨融合術(shù)治療，取仰臥位，全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，作脊柱后路切口，明確定位結(jié)核節(jié)段后分離相應(yīng)區(qū)域軟組織，向前分離至椎板及關(guān)節(jié)突，椎板打開(kāi)后開(kāi)窗減壓，清除病變椎間盤(pán)等壞死軟組織和骨組織，取所需尺寸的三面均為皮質(zhì)骨的髂骨塊植入，完成椎間加壓固定，C 臂機(jī)下確認(rèn)椎弓根螺釘、植入骨位置及椎體間撐開(kāi)角度滿(mǎn)意。術(shù)后患者常規(guī)行康復(fù)訓(xùn)練及利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療。

1.3 研究指標(biāo)及方法

高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核患者均觀察檢測(cè)以下指標(biāo)：（1）常規(guī)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間和Cobb 角度；（2）術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、傷口延遲愈合及結(jié)核藥物相關(guān)并發(fā)癥等；（3）腰痛疼痛程度采用VAS 評(píng)分評(píng)估，神經(jīng)功能采用日本骨科學(xué)會(huì)JOA 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Sigmaplot 11.5 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核患者觀察研究指標(biāo)的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)對(duì)比。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 常規(guī)指標(biāo)對(duì)比

高HbA1c 組行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和植骨融合時(shí)間均顯著高于低HbA1c 組患者（分別2.6±0.4h vs 2.3±0.2h、356.2±18.9m L v s 317.6±12.4m L、13.7±2.1d v s 9.8±1.5d 和9.1±1.6m vs 8.4±1.2m，均P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核患者常規(guī)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核患者常規(guī)指標(biāo)對(duì)比（±s）

植骨融合時(shí)間（m）高HbA1c 組 40 2.6±0.4 356.2±18.9 13.7±2.1 9.1±1.6低HbA1c 組 40 2.3±0.2 317.6±12.4 9.8±1.5 8.4±1.2 t - 4.243 10.801 9.558 2.214 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.029組別 n 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）

2.2 并發(fā)癥對(duì)比

高HbA1c 組行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者傷口愈合延遲、傷口感染、傷口竇道和結(jié)核藥物相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率均顯著高于低HbA1c組患者（χ2=均2.355、3.108、2.937和3.466，均P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 高HbA1c 組和低HbA1c 組單節(jié)段脊柱結(jié)核患者并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 療效對(duì)比

高HbA1c 組行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者術(shù)前的Cobb 角度、VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組患者Cobb 角度和VAS 評(píng)分均顯著降低，JOA 評(píng)分顯著升高，高HbA1c 組行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者手術(shù)后Cobb 角度和VAS 評(píng)分顯著高于低HbA1c 組患者（分別t=2.631 和3.254，均P＜0.05），JOA 評(píng)分顯著低于低HbA1c組患者（t=3.149，均P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后Cobb 角度、VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后Cobb 角度、VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 Cobb 角度（°） VAS 評(píng)分（分） JOA 評(píng)分（分）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后高HbA1c 組19.1±2.4 12.4±1.8 7.6±0.6 3.2±0.5 19.7±1.5 23.3±2.2低HbA1c 組19.2±2.6 11.5±1.2 7.5±0.7 2.9±0.3 19.8±1.4 25.1±2.5 t 0.179 2.631 0.686 3.254 0.308 3.419 P 0.859 0.013 0.495 0.002 0.759 0.001

3.討論

脊柱結(jié)核多發(fā)于免疫力低下的老年人，椎體骨質(zhì)破壞多累及脊髓并導(dǎo)致脊髓壓迫截癱，脊柱結(jié)核因其致殘致畸率極高而極大影響患者預(yù)后，脊柱結(jié)核患者應(yīng)積極抗結(jié)核治療的同時(shí)行外科手術(shù)干預(yù)以改善其預(yù)后[5-6]。目前老年患者脊柱結(jié)核發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且老年患者多伴有糖尿病及糖尿病前期表現(xiàn)，加上老年患者機(jī)體自身修復(fù)功能下降，故其疾病表現(xiàn)及預(yù)后與低齡患者顯著不同，呈預(yù)后差、病程長(zhǎng)及預(yù)后差等特點(diǎn)，臨床診療中對(duì)老年脊柱結(jié)核患者應(yīng)行個(gè)性化治療[7-8]，脊柱結(jié)核患者多伴有糖尿病及胰島素抵抗等表現(xiàn)，對(duì)這些患者應(yīng)積極調(diào)控血糖以提高療效及降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。HbA1c 與血糖濃度密切相關(guān)，可反映長(zhǎng)期血糖波動(dòng)，在臨床應(yīng)用中較空腹血糖更具有臨床價(jià)值，臨床中多根據(jù)術(shù)前HbA1c以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)控血糖以降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本研究中，檢測(cè)行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者HbA1c 發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%患者存在HbA1c 異常，表明脊柱結(jié)核患者存在較大比例的血糖異常。

目前臨床上對(duì)存在血糖升高的擇期骨科手術(shù)手術(shù)患者針對(duì)性調(diào)整血糖以改善患者預(yù)后并降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。本研究探討術(shù)前H b A1c 對(duì)髂骨塊植骨融合術(shù)治療單節(jié)段脊柱結(jié)核療效的影響，發(fā)現(xiàn)高H b A1c 組行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和植骨融合時(shí)間均顯著高于低H b A1c 組患者（分別2.6±0.4h v s 2.3±0.2h、356.2±18.9m L v s 317.6±12.4m L、13.7±2.1d vs 9.8±1.5d 和9.1±1.6m vs 8.4±1.2m，均P＜0.05）。高H b A1c 組行髂骨塊植骨融合術(shù)治療的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者傷口愈合延遲、傷口感染、傷口竇道和結(jié)核藥物相關(guān)并發(fā)癥等發(fā)生率均顯著高于低H b A1c 組患者（分別χ2=2.355、3.108、2.937 和3.466，均P＜0.05）。高HbA1c 組患者手術(shù)后Cobb 角度和VAS 評(píng)分顯著高于低HbA1c組患者（分別t=2.631 和3.254，均P＜0.05），J O A 評(píng)分顯著低于低H b A1c 組患者（t=3.149，均P＜0.05），這些證據(jù)表明存在H b A1c 異常的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者手術(shù)療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均顯著差于H b A1c 正?；颊?，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著升高。

綜上所述，術(shù)前HbA1c 與髂骨塊植骨融合術(shù)治療單節(jié)段脊柱結(jié)核患者療效及并發(fā)癥顯著相關(guān)，建議臨床上對(duì)非急診手術(shù)的單節(jié)段脊柱結(jié)核患者術(shù)前應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HbA1c，對(duì)HbA1c 異?；颊邞?yīng)積極調(diào)控血糖以降低HbA1c，同時(shí)術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HbA1c 并調(diào)控血糖以改善單節(jié)段脊柱結(jié)核患者遠(yuǎn)期療效。