李鮮艷

摘要：現(xiàn)階段，我國基層醫(yī)院病案管理中問題較為突出，病案管理工作開展進(jìn)度慢、效果差，并沒有充分發(fā)揮出病案管理自身應(yīng)有的作用，在一定程度上阻礙了醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，也影響了民眾生活質(zhì)量的提升。目前，部分基層醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到了病案管理中的不足，并積極尋求措施進(jìn)行改進(jìn)，也取得了一定成績，但是受到多方面因素的影響，病案管理仍舊存在一些問題，工作仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：基層;醫(yī)院;檔案;發(fā)展

引言

醫(yī)學(xué)是多學(xué)科、多技術(shù)的綜合運(yùn)用，而病案是醫(yī)學(xué)各學(xué)科、技術(shù)資料的集合體。完整的病案是一項(xiàng)科研總結(jié)的理論與實(shí)踐的寫照，是醫(yī)院管理的重要組成部分，它以其原始資料性、不可再生性及重復(fù)利用性日益受到醫(yī)院管理者及各方面的重視。病案質(zhì)量一定程度上代表著醫(yī)院的管理水平，因此完整、全面地收集病案資料，科學(xué)地管理病案資料，切實(shí)做好病案信息的開發(fā)和利用，大力推進(jìn)病案管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理，對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的科學(xué)決策和醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)極為重要。

1醫(yī)院病案內(nèi)涵

醫(yī)院病案指的是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)期間，對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，還包含醫(yī)護(hù)人員所開具的處方、藥品和檢驗(yàn)報告等內(nèi)容。醫(yī)院在服務(wù)過程中，隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增多，病案資料數(shù)量也明顯增加，為醫(yī)院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院為了提高服務(wù)質(zhì)量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須完善各個環(huán)節(jié)，加大病案管理力度，從而使得病案為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供參考。

2基層醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

2.1病案管理工作不到位，未形成標(biāo)準(zhǔn)化管理模式

目前，對數(shù)基層醫(yī)院由于受到經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療成本等限制使得醫(yī)院病案管理更多的停留在搜集、整理、裝訂以及保管中，對于病案管理中信息的提取、綜合分析以及二次開發(fā)利用研究相對較少。同時，由于我國醫(yī)院病案管理起步較晚，國家對于醫(yī)院門診病案和住院病案缺乏統(tǒng)一的書寫和質(zhì)量評價方法;對于病案的借閱制度等也并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。同時，對于基層醫(yī)院而言，醫(yī)院病案使用率相對比較低，尤其是對于一些疑難雜癥以及復(fù)雜病例挖掘明顯不足，基層醫(yī)院對于患者的診治更多地停留在自我經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，臨床上缺乏對于患者病案進(jìn)行討論、分析和總結(jié)，從而為醫(yī)療事故發(fā)生埋下隱患。

2.2病案管理人員參差不齊，人員結(jié)構(gòu)不合理

基層醫(yī)院由于規(guī)模相對比較小，從事醫(yī)院病案管理的人員無論是從病案管理的理論水平、專業(yè)技能等方面都存在明顯的差異，人員管理過程中結(jié)構(gòu)也不盡合理，其主要表現(xiàn)為：人員配備比較隨意，流動性也比較大，多數(shù)基層醫(yī)院病案管理人員為退休人員或從行政、護(hù)理等崗位轉(zhuǎn)調(diào)過來，真正的病案管理專業(yè)的人員相對比較少，這些人員思想比較老套和保守，知識面也比較狹窄，部分員工知識結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷相對比較低，他們的管理水平存在一定的滯后性，并不能適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化要求，使得病案管理過程中難以做到科學(xué)性和有效性。

2.3缺少對病案管理學(xué)科建設(shè)的支持

多數(shù)基層醫(yī)院對病案管理職能科室缺少各方面的支持。專業(yè)人員配備少，工作環(huán)境差，病案管理制度混亂，儲存、復(fù)印等服務(wù)設(shè)施落后。在某些醫(yī)院，病案科成了醫(yī)院的“養(yǎng)老院”，一些轉(zhuǎn)崗分流人員被調(diào)到病案科，這些人員專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)較低，多數(shù)沒有穩(wěn)定的專業(yè)思想意識，導(dǎo)致病案信息錄入出現(xiàn)遺漏和錯誤，疾病分類不標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范;同時有些病案工作人員服務(wù)理念差，對臨床科室及醫(yī)療保險等部門所需的相關(guān)資料不能及時有效的提供，個別醫(yī)院病案管理十分混亂，出現(xiàn)病歷遺失現(xiàn)象，在醫(yī)療糾紛處理過程中處于被動局面，給醫(yī)院造成不必要的損失。

3基層醫(yī)院病案管理的發(fā)展

3.1對病案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)

人員對病案管理工作開展的質(zhì)量有著直接的影響，高水平的人才隊(duì)伍是病案管理工作高質(zhì)量開展的前提和基礎(chǔ)。因此，醫(yī)院應(yīng)注重對病案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，切實(shí)提高病案管理人員的業(yè)務(wù)能力和思想素質(zhì)，確保能夠符合工作開展的要求。病案管理人員應(yīng)積極學(xué)習(xí)先進(jìn)理念及技術(shù)，并在實(shí)際工作中加以應(yīng)用，進(jìn)而提高工作開展的效率及質(zhì)量。醫(yī)院應(yīng)注重對專業(yè)人才的引進(jìn)，為病案管理工作注入新鮮血液，并不斷提高人員的薪資待遇，避免人才的流失。此外，醫(yī)院應(yīng)注重對獎懲制度的制定和實(shí)施，根據(jù)人員的具體表現(xiàn)對人員進(jìn)行物質(zhì)或精神層面的獎懲，確保病案管理工作的高效有序開展。

3.2加強(qiáng)投資，提高病案管理人員技能

基層醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)病案管理投資，改善病案管理人員的工作環(huán)境。此外，醫(yī)院要合理配置病案管理人員，并組成合理的人才隊(duì)伍，并定期加強(qiáng)病案管理人員培訓(xùn)工作，組織病案管理人員深入學(xué)習(xí)《國際疾病分類編碼ICD10》、《國際疾病分類手術(shù)及操作ICD9》熟練的掌握編碼規(guī)則。同時，還應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況加大宣傳力度，病案管理中編碼的重要性認(rèn)知，讓他們能夠在日常工作中從自身做起，更加有利于病案管理人員開展有效的工作。

3.3提高病案管理人員專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平規(guī)范化、制度化和科學(xué)化

病案管理成為現(xiàn)代化醫(yī)院新的發(fā)展形勢的必然要求，尤其是基層醫(yī)院的病案管理水平的提升更是迫在眉睫;病案管理人員必須具備更高、更強(qiáng)、更全面的素質(zhì)，才能適應(yīng)當(dāng)代病案管理的需要。基層醫(yī)院要重視病案科的學(xué)科建設(shè)，加大對病案科人力財力等多方面支持。醫(yī)院有計劃地引進(jìn)專業(yè)病案管理人員，提高科室整體素質(zhì)。編碼和質(zhì)控人員在熟悉ICD-10相關(guān)知識的基礎(chǔ)上努力學(xué)習(xí)臨床知識，定期參加全院業(yè)務(wù)講座、相關(guān)業(yè)務(wù)的學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)，拓寬知識面并及時了解本專業(yè)的發(fā)展動態(tài)。制定一系列規(guī)范合理科學(xué)的病案管理制度，如病案的回收、借閱、查閱、復(fù)印及歸檔等。做到目標(biāo)明確、任務(wù)落實(shí)、各行其職、各盡其能，通過領(lǐng)導(dǎo)抽查、臨床科室反饋及科內(nèi)人員互評對制度的落實(shí)進(jìn)行考評并與績效工資掛鉤。堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，建設(shè)和諧的病案文化，實(shí)現(xiàn)服務(wù)與社會的協(xié)調(diào)，才能適應(yīng)新形勢下病案管理的要求;不斷強(qiáng)化病案從業(yè)人員的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)被動服務(wù)為主動服務(wù)，加強(qiáng)與臨床科室的溝通交流，了解他們關(guān)于醫(yī)、教、研方面及撰寫論文所需的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，并有目的地收集和整理。隨著患者維權(quán)意識的加強(qiáng)和醫(yī)療保險制度的完善，病案的調(diào)閱和復(fù)印工作也日益繁重，病案管理人員要團(tuán)結(jié)協(xié)作，掌握溝通技巧，提供優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入和醫(yī)療市場競爭的日益激烈，病案管理工作在基層醫(yī)院經(jīng)營管理中的作用將更為突出。對病案信息的規(guī)范管理和開發(fā)利用逐漸成為醫(yī)院管理的科學(xué)依據(jù);加強(qiáng)臨床對病案管理重要性的認(rèn)識，提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，轉(zhuǎn)變病案管理的服務(wù)模式等成為基層醫(yī)院的走開放化、科學(xué)化、法制化道路的有力保障和支持。

參考文獻(xiàn)

[1]劉昌英，董建芳.基層醫(yī)院病案管理工作存在的問題與對[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，4（1）：100.

[2]黃磊.基層醫(yī)療單位病案安全管理探討[J].蘭臺世界，2008，2（1）：16-17.

[3]張勇.基層醫(yī)院病案管理存在的問題分析與改進(jìn)措施[J].中國病案，2008，9（10）：3-4.