謝亞君 許時來 鄭冬梅 鄧海霞 張建影 曾勁松

〔摘要〕 目的 探討消炎散外敷對神經重癥患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC）后機械性靜脈炎（mechanical phlebitis，MP）的防治作用及其機制。方法 將512例PICC術后的神經重癥患者隨機分為觀察組和對照組，每組256例。對照組予以PICC常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上于置管后24 h后加用消炎散外敷，每天1次，連敷3 d，觀察兩組患者7 d內MP的發(fā)生情況。將以上兩組發(fā)生MP的患者再隨機平均分為消炎散組和硫酸鎂組，分別予以消炎散外敷和硫酸鎂濕敷3 d，觀察兩組的臨床療效并采用彩色多普勒檢測兩組治療前后置管靜脈壁厚度，采用ELISA法檢測兩組患者治療前后血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-8（interleukin 8， IL-8）水平。結果 觀察組發(fā)生MP 24例（9.38%），對照組發(fā)生MP 48例（18.75%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;72例MP患者分組治療結果顯示：與治療前比較，兩組靜脈壁厚度均明顯減輕（P<0.05，P<0.01），消炎散組靜脈壁厚度減輕差值明顯大于硫酸鎂組（P<0.01）;消炎散組血清TNF-α、IL-8水平均明顯下降（P<0.01），硫酸鎂組血清TNF-α、IL-8水平均無明顯下降（P>0.05）;消炎散組臨床療效及總有效率、顯效率均明顯優(yōu)于硫酸鎂組（P<0.05，P<0.01）。結論 消炎散外敷可降低神經重癥患者PICC術后MP的發(fā)生率，且對MP的臨床療效優(yōu)于硫酸鎂濕敷治療，其機制可能與抑制炎癥反應并減輕患者置管靜脈壁水腫有關。

〔關鍵詞〕 機械性靜脈炎;PICC;消炎散;靜脈壁水腫;TNF-α;IL-8

〔中圖分類號〕R268 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.023

〔Abstract〕 Objective To study the preventive and therapeutic effect of Xiaoyan Powder on mechanical phlebitis （MP） after peripherally inserted central catheter （PICC） in patients with severe neurological diseases， as well as its mechanism. Methods A total of 512 patients with severe neurological diseases after PICC were randomly divided into an observation group and a control group， with 256 cases in each group. The control group was nursed according to PICC nursing routine. The observation group was treated with Xiaoyan Powder for external application 24 hours after catheterization on the basis of routine nursing， once a day for 3 days. The occurrence of mechanical phlebitis within 7 days in the 2 groups was observed. The patients with mechanical phlebitis in the above 2 groups were randomly divided into a Xiaoyan Powder group and a magnesium sulfate group， and they were given Xiaoyan Powder external application and magnesium sulfate wet compress for 3 days respectively. The clinical efficacy of the 2 groups was compared and the wall edema of catheter vein was evaluated by color Doppler. Serum levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin 8 （IL-8） were measured by ELISA before and after treatment. Results There were 24 cases of mechanical phlebitis in the observation group （9.38%） and 48 cases of mechanical phlebitis in the control group （18.76%）. There was significant difference between the 2 groups （P<0.05）. The results of divided treatment of 72 cases of MP showed that compared with before treatment， the thickness of vein wall in both groups was significantly reduced （P<0.05， P<0.01）. The difference of the reduced thickness of vein wall in the Xiaoyan Powder group was significantly greater than that in the magnesium sulfate group （P<0.01）. The levels of TNF-α and IL-8 in the the Xiaoyan Powder group were significantly decreased （P<0.01）， and the levels of TNF-α and IL-8 in the magnesium sulfate group were not significantly decreased （P>0.05）. The clinical efficacy， total effective rate， marked effective rate of the Xiaoyan powder group were better than that of the magnesium sulfate group （P<0.05， P<0.01）. Conclusion Xiaoyan Powder external application can reduce the incidence of mechanical phlebitis after PICC in severe neurological patients， and its clinical efficacy is better than magnesium sulfate wet compress for mechanical phlebitis treatment. Its mechanism may be related to inhibiting inflammation and alleviating venous wall edema after catheterization.

〔Keywords〕 mechanical phlebitis; peripherally inserted central catheter; Xiaoyan Powder; vein wall edema; tumor necrosis factor-α; interleukin 8

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC）是指通過外周靜脈（貴要靜脈或頭臂靜脈）穿刺置入導管，使導管尖端位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，主要適用于需要輸注化療藥物或高滲性藥物的患者。神經重癥患者由于輸液時間長且急性期常常需要靜脈輸注甘露醇等高滲性液體，PICC置管已廣泛應用。PICC置管避免了反復穿刺及高滲性藥物外滲對組織的損害，同時減輕了護士的工作量。然而，臨床發(fā)現(xiàn)神經重癥患者由于意識障礙、偏癱等因素使PICC術后容易出現(xiàn)導管移位、機械性靜脈炎（mechanical phlebitis，MP）、靜脈血栓等各種并發(fā)癥，其中MP為最常見的并發(fā)癥之一[1]。MP常發(fā)生于PICC術后3～7 d，主要表現(xiàn)為穿刺部位及導管走行區(qū)域出現(xiàn)皮膚緊繃感、燒灼樣痛及紅腫、硬結等，發(fā)生率可高達15%～23%[2]。MP不僅增加患者痛苦，甚至可能并發(fā)深靜脈血栓、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥[3]。因此，積極防治MP有重要臨床意義。目前，臨床對于MP的治療尚無特效方法，硫酸鎂濕敷操作簡便、價格低廉，是臨床常用的防治措施之一[4]。近年來，中醫(yī)藥以安全、有效、經濟等特色優(yōu)勢，在PICC術后MP的防治中受到越來越多研究者的關注[5]。消炎散是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自制中成藥外用制劑，臨床主要用于跌打損傷、骨關節(jié)炎等無菌性炎癥損傷疾病，亦有用于靜脈炎治療的報道[6]。本研究將消炎散外敷用于神經重癥患者PICC術后MP的預防和治療，通過與常規(guī)硫酸鎂濕敷進行對比觀察，探討消炎散外敷對MP的防治效果，并通過檢測患者置管靜脈壁厚度和血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-8（interleukin 8， IL-8）水平探討其作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2017年3月至2019年9月在本院神經外科ICU行PICC置管的神經重癥患者512例。按置管先后順序將符合納入標準的512例患者隨機分為觀察組和對照組各256例。比較兩組年齡、病程（入院到置管時間）、GCS評分、神經重癥疾病類型[包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血（SAH）、腦外傷]等均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。將出現(xiàn)MP的患者共72例，隨機分為消炎散組和硫酸鎂組各36例，比較兩組性別、年齡、MP發(fā)生時間（置管到發(fā)生MP時間）、MP嚴重程度、GCS評分等均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1-2。

1.2 ?病例選擇標準

1.2.1 ?診斷標準 ?參考美國靜脈輸液護理學會MP判斷標準[7]，0級：無癥狀;I級：局部紅腫和水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ級：局部紅腫和水腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結;Ⅲ級：局部紅腫和水腫，靜脈條索狀改變，觸及硬結;Ⅳ級：局部紅腫和水腫，靜脈條索狀改變長度大于2.5 cm，觸及硬結，膿液流出。

1.2.2 ?納入標準 ?經影像及臨床診斷為神經重癥，需要輸注甘露醇等高滲液體并預計需長期輸液的患者;血管評估符合PICC置管條件;凝血功能、血小板計數基本正常;患者家屬了解PICC情況，愿意進行PICC置管（簽署知情同意書）;成功在本院神經外科ICU接受PICC置管并經胸部X線片證實導管尖端位于上腔靜脈。

1.2.3 ?排除標準 ?穿刺部位感染、畸形或外周靜脈確認不清;有靜脈血栓形成史或血液高凝狀態(tài);嚴重出血傾向;其他PICC置管禁忌癥。

1.2.4 ?脫落與剔除標準 ?置管后2周內死亡或轉院治療;置管后2周內出現(xiàn)導管斷裂、脫出或堵塞等原因需要拔出者。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?材料準備 ?材料為巴德公司（C.R. Bard，Inc.）生產的PICC導管包1套，型號4F，60 cm。無菌手套2副，可來福接頭1個，肝素生理鹽水250 mL。消炎散為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自制中成藥外用制劑，由大黃、梔子、金銀花、蒲公英、當歸、赤芍、姜黃、皂莢、生天南星、生草烏、獨活、冰片等組成。

1.3.2 ?置管方法 ?兩組研究對象均由2名受過PICC專業(yè)培訓的護士完成置管操作。置管步驟：（1）患者平臥位，確定穿刺點，確定導管預置長度。（2） 以穿刺點為中心環(huán)形消毒20 cm以上，順時針、逆時針各消毒3遍。（3）換無菌手套，鋪洞巾，助手在消毒區(qū)以外皮膚上扎好止血帶。（4）用肝素生理鹽水沖洗導管，在彩色多普勒引導下以15°～30°穿刺進針，見回血后適當降低穿刺角度，退出針芯約0.5 cm后將插管鞘送入血管，松開止血帶并將針芯完全退出，用鑷子將PICC導管沿插管鞘緩慢置入血管;送入20～25 cm時將患者頭偏向穿刺側下頜靠肩，防止導管誤入頸內靜脈;繼續(xù)將導管送入預置長度前5 cm處后將鞘完全撕開，將導管送到預計長度。（5）回抽血液確定導管位置，以生理鹽水沖洗導管至沒有殘留血液。（6）拍床頭X線片，確定導管尖端在第2、3肋間隙。（7）撤出內導絲，按可來福接頭?！癝”形固定后，接輸液器輸液，觀察速度及通暢情況。

1.3.3 ?置管后常規(guī)護理 ?置管后常規(guī)護理措施包括：（1）認真執(zhí)行床頭交接班并及時記錄。（2）觀察固定貼膜有無脫落、穿刺部位有無紅腫、滲血、導管有無移位等，常規(guī)換藥，更換輸液接頭、貼膜、肝素鹽水沖封管等。（3）給患者進行翻身拍背等護理及治療時避免導管受壓、扭曲和牽拉;躁動患者酌情給予約束帶約束，并告知醫(yī)生進行適當鎮(zhèn)靜治療。（4）每日對比測量雙側上臂臂圍，出現(xiàn)滲血、堵管、感染、MP等并發(fā)癥及時記錄，并做相應處理。

1.3.4 ?干預措施 ?置管成功后兩組均按上述PICC置管常規(guī)護理。觀察組除以上常規(guī)護理外，在置管后24 h起加用消炎散外敷，每天1次，連敷3 d。具體方法：把消炎散用生理鹽水混勻，沿靜脈穿刺點上方靜脈的走行適量外涂1 mm厚，大約長20 cm，寬10 cm，然后覆蓋無菌紗布固定，每天更換1次，每次敷8 h，連續(xù)3 d。兩組發(fā)生MP的患者隨機分配到消炎散組和硫酸鎂組，當天進行相應治療。消炎散組在常規(guī)護理基礎上予以消炎散外敷，方法同上;硫酸鎂組在常規(guī)護理基礎上予以50%硫酸鎂濕敷，每日3次，每次敷0.5 h，連續(xù)3 d。

1.4 ?觀察指標

1.4.1 ?MP判定 ?置管后7 d觀察兩組患者發(fā)生MP的情況，包括有無MP發(fā)生、出現(xiàn)時間、大體表現(xiàn)、嚴重程度分級等。MP的判斷需由2人認定，置管操作者與觀察者互不交叉。MP嚴重程度分級參考美國靜脈輸液護理學會MP程度判斷標準[7]。

1.4.2 ?血管壁厚度測量 ?消炎散組與硫酸鎂組分別于治療前及治療后第3天采用彩色多普勒血流影像檢測置管血管壁厚度。

1.4.3 ?炎癥因子水平檢測 ?采用ELISA法，檢測兩組MP患者治療前后TNF-α、IL-8水平。

1.5 ?療效評定標準

對于發(fā)生MP的患者，經消炎散外敷治療或硫酸鎂濕敷治療3 d后，根據MP的相關診斷及嚴重程度分級標準，參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定兩組患者的臨床療效[8]。顯效：局部紅腫基本消退，沿靜脈走向條索狀紅線消失，癥狀完全緩解，皮膚組織恢復正常;有效：局部紅腫消退，偶有疼痛，條索狀靜脈變軟，局部皮膚留有色素沉著;無效：局部紅腫基本無消退，觸及硬結，靜脈仍呈條索狀改變，嚴重者形成潰瘍，置管肢體活動受限。

1.6 ?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件包處理數據。計量資料用“x±s”表示，t檢驗;率的比較用χ2檢驗;等級資料用秩和檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ?觀察組與對照組MP發(fā)生情況比較

納入研究的512例PICC置管患者，觀察組MP發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;觀察組Ⅲ級、Ⅳ級MP發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），提示消炎散外敷可明顯降低神經重癥患者PICC術后MP的發(fā)生率，尤其可以減少Ⅲ級、Ⅳ級MP的發(fā)生，結果見表3。

2.2 ?兩組血管壁厚度比較

對于發(fā)生MP的72例患者，置管血管壁厚度檢測結果顯示：治療前消炎散組與硫酸鎂組血管壁厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療3 d后兩組血管壁厚度均較前有明顯減輕（P<0.05，P<0.01），消炎散組血管壁厚度減輕差值明顯大于硫酸鎂組（P<0.01），結果見表4。

2.3 ?兩組MP患者血清TNF-α水平比較

治療前兩組患者血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后消炎散組血清TNF-α水平明顯下降（P<0.01），硫酸鎂組無明顯下降（P>0.05）;消炎散組治療前后TNF-α降低的差值顯著大于硫酸鎂組（P<0.01），結果見表5。

2.4 ?兩組MP患者血清IL-8水平比較

治療前兩組患者血清IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后消炎散組血清IL-8水平明顯下降（P<0.01），硫酸鎂組無明顯下降（P>0.05）;治療后，消炎散組血清IL-8水平顯著低于硫酸鎂組（P<0.05），且降低的差值顯著大于硫酸鎂組（P<0.01），結果見表6。

2.5 ?兩組MP患者臨床療效比較

72例MP患者療效評定結果顯示：消炎散組的臨床療效顯著優(yōu)于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=5.778，P<0.01）;消炎散組總有效率及顯效率均明顯優(yōu)于硫酸鎂組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表7。

3 討論

神經重癥患者住院時間長且急性期多數需要靜脈輸注甘露醇等高滲性脫水降顱內壓的藥物。臨床護理中采用普通留置針輸液，一方面易發(fā)生輸液外滲，導致局部組織感染甚至壞死等嚴重不良反應;另一方面患者長時間住院輸液需要反復多次更換留置針，不但增加患者的痛苦，而且長期以來增加患者醫(yī)療費用。采用PICC輸液，高滲性脫水藥物由上腔靜脈直接進入血液循環(huán)，彌補了上述不足。然而，臨床發(fā)現(xiàn)PICC術后MP的發(fā)生較為常見，且MP常進一步導致血栓形成、血管壁不可逆性損傷、甚至感染、化膿等嚴重并發(fā)癥。因此，積極預防和治療PICC置管術后MP極為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，PICC置管術后MP是由于置入的導管對血管壁的反復摩擦刺激造成血管內膜損傷，導致靜脈壁以充血水腫為主要病理改變的無菌性炎癥反應[9]。本研究通過檢測MP患者血清中的促炎因子TNF-α及IL-8的水平并采用彩色多普勒超聲檢測病變血管壁的厚度，結果顯示，MP患者的血管壁厚度及炎癥因子水平均明顯高于正常，與上述前期研究的認識一致。

臨床MP的發(fā)生主要與置管操作技術、導管材質、置管肢體過度運動、血管解剖學特點等因素相關[10-11]。針對MP發(fā)生的危險因素，臨床護理中可針對性地采取一系列規(guī)范化措施[12]：置管操作動作輕柔，盡量采用較小管徑的PICC導管，置管后避免肢體大幅度活動，置管前仔細評估血管條件等。本研究采用2個技術嫻熟的護士隨機交叉實施置管與靜脈炎的評判，充分規(guī)避了操作因素造成的組間差異;且通過采用同一品牌的4F型號PICC導管，使用彩色多普勒超聲檢查患者的血管壁厚度與管徑，剔除不合適的病例，且在超聲引導下操作可大大提高一次性穿刺成功的概率，避免多次穿刺及送管對靜脈壁的刺激，減少MP的發(fā)生[13]。然而，臨床PICC護理中盡管積極采取以上措施，置管術后MP的發(fā)生仍不可避免。關于MP的防治，較多臨床報道采用地塞米松療效良好，如：地塞米松注射液濕敷預防MP療效顯著[14];經穿刺點屬支靜脈微量注射泵推注地塞米松溶液治療PICC術后MP有效率高，且治療時間較短[15]。這些措施操作繁瑣、療效短暫，且激素的應用易帶來新的并發(fā)癥，臨床應用受到一定限制。近年來，部分研究報道中醫(yī)藥在防治PICC術后MP療效獨特，如：溫和灸聯(lián)合指摩法治療PICC術后MP效果良好[16];鎮(zhèn)痛灸輔助治療PICC相關MP，可顯著改善靜脈炎等級，提高總有效率[17];用中藥鹽包熱敷可減少MP的發(fā)生[18]。

MP與中醫(yī)文獻中“惡脈”“脈痹”“蝙病”的致病機制相似。中醫(yī)學認為，置管穿刺造成血脈受損，導致局部脈絡血行不暢，進而津液輸布受阻而腫脹;不通則痛，同時瘀血內蘊、久而化熱，引發(fā)局部發(fā)熱;脈絡損傷、血溢肌塊或血熱內蘊則局部發(fā)紅。因此，中醫(yī)學認為MP是瘀、熱、毒互結而成，治療應活血化瘀，清熱解毒[19]。消炎散由大黃、梔子、金銀花、蒲公英、當歸、赤芍、姜黃、皂莢、生天南星、生草烏、獨活、冰片等研磨而成，其中大黃、梔子清熱消腫;當歸、赤芍涼血活血;生天南星、皂莢辛散走竄之力強，外用具有良好的散結消腫之功;生草烏、獨活有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用;冰片消熱解毒、防腐生肌。全方共奏活血化瘀、清熱解毒、消炎止痛之功，契合MP的中醫(yī)病機。

本研究采用消炎散外敷作為PICC術后MP的常規(guī)預防措施，并對已發(fā)生MP的患者應用消炎散外敷治療，結果提示：消炎散外敷可明顯降低MP的發(fā)生率，尤其可以減少Ⅲ級、Ⅳ級MP的發(fā)生;且消炎散外敷對PICC術后MP的療效優(yōu)于常規(guī)硫酸鎂濕敷治療。為初步探討消炎散的作用機制，本研究檢測了MP患者治療前后促炎因子TNF-α及IL-8的水平及血管壁厚度變化，結果提示：消炎散可抑制促炎因子的表達，減輕置管靜脈壁的水腫，推測消炎散可能通過抑制炎癥反應，減輕置管靜脈壁水腫，其效果明顯優(yōu)于硫酸鎂濕敷治療，這與臨床療效評定結果一致。由于該方法安全、經濟、有效，值得臨床護理借鑒。然而，本研究樣本量有限，且缺乏大樣本多中心臨床研究，消炎散有效成分及具體作用靶點等亦需進一步研究探討。

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