牛學瑞 董偉杰 高少科 鄭斯玉

〔摘要〕 目的 觀察中藥辨證內(nèi)服聯(lián)合溫針灸、局部清創(chuàng)治療糖尿病足患者的臨床療效。方法 采用隨機數(shù)字表法將本院收治的76例糖尿病足患者分為觀察組和對照組，各38例。對照組在西醫(yī)基礎治療的基礎上給予局部清創(chuàng)，觀察組在對照組的基礎上加用中藥辨證內(nèi)服和溫針灸治療。于治療前后檢測足背動脈血流速度、腓總神經(jīng)傳導速度、潰瘍總面積，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性細胞因子腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-？琢， TNF-？琢）、白介素-6 （interleukin 6， IL-6）及晚期糖基化終末產(chǎn)物的水平，比較治療后兩組的臨床療效。結果 （1）治療后，兩組患者的足背動脈血流速度、腓總神經(jīng)傳導速度較治療前增快，潰瘍總面積較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組的足背動脈血流速度及腓總神經(jīng)傳導速度快于對照組、潰瘍總面積小于對照組（P<0.05）。（2）治療后，兩組患者的TNF-？琢、IL-6及晚期糖基化終末產(chǎn)物水平均較治療前下降（P<0.05）;且觀察組低于對照組（P<0.05）。（3）觀察組總有效率為94.74%，高于對照組的81.58%（P<0.05）。結論 中藥辨證內(nèi)服聯(lián)合溫針灸、局部清創(chuàng)治療糖尿病足患者可改善足部血液循環(huán)和神經(jīng)傳導速度，下調(diào)相關炎性細胞因子和晚期糖基化終末產(chǎn)物水平，有效緩解臨床癥狀且優(yōu)于西醫(yī)基礎治療聯(lián)合局部清創(chuàng)。

〔關鍵詞〕 糖尿病足;中藥;辨證;溫針灸;足背動脈血流速度;腓總神經(jīng)傳導速度;潰瘍總面積;炎性細胞因子

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.020

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of internal administration of Chinese materia medica based on syndrome differentiation combined with warming needle moxibustion and local debridement in the treatment of diabetic foot. Methods A total of 76 patients with diabetic foot treated in our hospital were divided into an observation group and a control group by random number table method， with 38 cases in each group. The control group was given local debridement on the basis of basic treatment of western medicine， while the observation group was treated with internal administration of Chinese materia medica based on syndrome differentiation and warming needle moxibustion on the basis of the control group. The blood flow velocity of dorsal pedal artery， common peroneal nerve conduction velocity and total ulcer area were measured before and after treatment. The levels of inflammatory cytokines tumor necrosis factor-？琢 （TNF-？琢）， interleukin 6 （IL-6） and advanced glycation end products were detected by enzyme-linked immunosorbent assay. The clinical efficacy of the 2 groups was compared after treatment. Results （1） After treatment， the blood flow velocity of dorsalis pedis artery and the conduction velocity of common peroneal nerve in the 2 groups increased， and the total area of ulcer decreased. The differences were statistically significant （P<0.05）. The blood flow velocity of dorsalis pedis artery and the conduction velocity of common peroneal nerve in the observation group were higher than those in the control group， and the total area of ulcer was lower than that in the control group （P<0.05）. （2） After treatment， the levels of TNF-？琢， IL-6 and advanced glycation end products in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. （3） The total effective rate of the observation group was 94.74%， which was higher than 81.58% of the control group （P<0.05）. Conclusion Internal administration of Chinese materia medica based on syndrome differentiation combined with warming needle moxibustion and local debridement can improve the blood circulation and nerve conduction velocity of diabetic foot， reduce the levels of related inflammatory cytokines and advanced glycation end products， effectively alleviate clinical symptoms and is superior to basic treatment of western medicine combined with local debridement.

〔Keywords〕 diabetic foot; Chinese materia medica; syndrome differentiation; warming needle moxibustion; blood flow velocity of dorsal foot artery; common peroneal nerve conduction velocity; total ulcer area; inflammatory cytokines

糖尿病足是糖尿病常見的四大慢性并發(fā)癥之一，是由于糖尿病性周圍神經(jīng)病變、血管病變及感染等多種因素導致的下肢感染、皮膚組織深部潰瘍以及肢端壞疽等異常病變的統(tǒng)稱[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為肢體感覺減退、麻木、肢端發(fā)涼、靜息痛及間歇性跛行等，可進展形成肢端潰瘍、壞疽，嚴重者需進行截肢手術，給患者家庭和社會都帶來沉重的負擔[2]。據(jù)統(tǒng)計，我國糖尿病患者中糖尿病足發(fā)病率呈逐年增加趨勢，且高達5%～20%[3]，如何防治糖尿病足已經(jīng)成為臨床關注的熱點。既往研究表明，西醫(yī)治療以飲食控制、降糖、創(chuàng)面清潔等對癥干預為主，在此基礎上采用中醫(yī)藥治療取得了較好的療效，且不良反應減少[4-5]。本院于2018年9月至2019年5月收治糖尿病足患者76例，采用中藥辨證內(nèi)服聯(lián)合溫針灸、局部清創(chuàng)治療該病，并與單純西藥結合局部清創(chuàng)治療作對照觀察療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

采用隨機數(shù)字表法將本院收治的76例糖尿病足患者分為2組，觀察組和對照組各38例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病足病程、足部壞疽Wagner分級等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 ?病例選擇標準

1.2.1 ?納入標準 ?（1）所有患者均符合《實用糖尿病學》中關于糖尿病足的西醫(yī)診斷標準[6]和《中醫(yī)內(nèi)科學》的中醫(yī)診斷分型標準[7];（2）年齡大于18歲不超過65歲，病程大于1年;（3）符合足部壞疽Wagner分級Ⅰ～Ⅲ級;（4）治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 ?排除標準 ?（1）足部壞疽Wagner分級Ⅳ～Ⅴ級者;（2）有嚴重心、肝、腎等并發(fā)癥或合并有其他嚴重原發(fā)疾病者;（3）有其他疾病引起的神經(jīng)、血管疾病者;（4）有精神障礙、智力障礙不能配合治療者;（5）對研究藥物過敏，有嚴重不良反應，不適合本治療方法者。

1.3 ?治療方法

1.3.1 ?對照組 ?在西醫(yī)基礎治療的基礎上給予局部清創(chuàng)。西醫(yī)基礎治療包括：（1）控制血糖：囑患者控制飲食、規(guī)律運動，選擇合適的降糖藥和胰島素治療，將血糖目標控制在4～8 mmol/L;（2）控制感染：根據(jù)實驗室細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果來選擇具有高度敏感的抗生素短期應用;（3）改善下肢血液循環(huán)：減輕對患肢的所有機械壓力，抬高患肢，將20 mL丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司，20 mL×6支）加入5%葡萄糖注射液200 mL中稀釋后進行靜脈滴注，1次/d;（4）支持療法和對癥治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥，糾正高血脂、高血壓以及各種影響壞疽愈合的不良因素。此外，要清除患肢的局部壞死組織（不麻醉或局部麻醉），充分引流膿液，創(chuàng)面使用雙氧水、碘伏反復沖洗，予上述的高度敏感抗生素于紗條上進行外敷，滲液較多時考慮采用高滲鹽水濕敷，每日更換1次紗條。

1.3.2 ?觀察組 ?在對照組的基礎上加用中藥辨證內(nèi)服和溫針灸治療。（1）中藥辨證內(nèi)服：根據(jù)患者全身癥狀及創(chuàng)面情況予以辨證施治，主方藥物組成為：黃芪30 g，丹參20 g，山藥20 g，蒼術15 g，牛膝20 g，桃仁20 g，紅花20 g，赤芍20 g，地龍15 g，雞血藤15 g。肢體發(fā)涼加附子6 g，桂枝10 g;氣血虛弱加當歸15 g，川芎15 g;疼痛明顯加乳香10 g，沒藥10 g;肢體麻木加木瓜15 g，伸筋草15 g。每日1劑，水煎分兩次溫服。（2）溫針灸治療：主穴包括關元、氣海、足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交;配穴根據(jù)壞疽部位不同，選擇附近無損傷皮膚處1～2個穴位。所有穴位常規(guī)消毒后，選取華佗牌針灸針（0.3 mm×60 mm）進針后行捻轉手法至得氣，在針柄上插入2 cm長的艾條，時刻注意不要灼傷皮膚。每穴2柱，1次/d。

1.3.3 ?療程 ?兩組患者均治療3個月。

1.4 ?觀察指標及評定方法

（1）治療前后檢測足背動脈血流速度、腓總神經(jīng)傳導速度;（2）測量治療前后糖尿病足的潰瘍總面積;（3）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎性細胞因子腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor， TNF-？琢）、白介素-6（interleukin 6， IL-6）及晚期糖基化終末產(chǎn)物的水平。

1.5 ?臨床療效評定

參照糖尿病并發(fā)癥治療有關指標[8]和脫疽療效評定標準[9]綜合制定臨床療效標準：（1）治愈：臨床癥狀消失，腫脹炎癥消退，創(chuàng)面完全愈合，肢端末梢血液循環(huán)明顯改善;（2）顯效：臨床癥狀減輕，腫脹炎癥基本消退，創(chuàng)面愈合超過原潰瘍面積的2/3以上，肢端末梢血液循環(huán)有改善;（3）有效：臨床癥狀稍減輕，腫脹炎癥有消退，創(chuàng)面愈合超過原潰瘍面積的1/3以上，肢端末梢血液循環(huán)略有改善;（4）無效：臨床癥狀未得到控制，腫脹炎癥未見消退，創(chuàng)面愈合不明顯甚至進行性加重，肢端末梢血液循環(huán)無改善。

1.6 ?統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以“例（%）”表示，采用？字2檢驗;等級資料采用Ridit分析。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ?兩組患者治療前后足背動脈血流速度、腓總神經(jīng)傳導速度及潰瘍總面積比較

治療前兩組患者足背動脈血流速度、腓總神經(jīng)傳導速度及潰瘍總面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的足背動脈血流速度、腓總神經(jīng)傳導速度較治療前增快，潰瘍總面積較治療前減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組的足背動脈血流速度及腓總神經(jīng)傳導速度快于對照組、潰瘍總面積小于對照組（P<0.05）。詳見表2。

2.2 ?兩組患者治療前后TNF-？琢、IL-6及晚期糖基化終末產(chǎn)物水平比較

兩組患者治療前TNF-？琢、IL-6及晚期糖基化終末產(chǎn)物水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的TNF-？琢、IL-6及晚期糖基化終末產(chǎn)物水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且觀察組低于對照組（P<0.05）。詳見表3。

2.3 ?兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為94.74%，高于對照組的81.58%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，由于糖尿病患者長期糖代謝紊亂導致肢端血管缺血缺氧、外周神經(jīng)病變及異常炎癥等[10]?；颊卟∏檫^程中伴隨著大量炎癥相關因子（如TNF-a、IL-6）的釋放，機體長期處于異常炎癥狀態(tài)，且抑制表皮細胞的增殖修復，是造成潰瘍形成和病情進展的原因之一[11]。研究證明糖基化終末產(chǎn)物能夠導致壞死物不易脫落、炎癥細胞因子合成分泌，加重機體炎癥反應，還破壞細胞修復因子和感染創(chuàng)面的修復機制，使創(chuàng)面難以愈合[12-13]。

中醫(yī)學把糖尿病足歸屬于“脫疽”“壞疽”“痹證”等范疇，發(fā)病始于消渴，遷延日久則氣陰兩傷，甚至陰陽俱虛，從而導致引起痰濁、瘀血、熱毒留注肌肉、筋骨之間，脈絡閉阻，氣機不暢，其中以瘀血阻滯最為常見[14]。故治療上以益氣滋陰、化痰降濁、活血化瘀為基本原則，且以活血化瘀為主。本研究采用的中藥主方中黃芪補氣升陽、托毒排膿，增強免疫力;丹參活血祛瘀止痛、涼血消癰，能改善外周循環(huán);山藥、蒼術健脾清熱燥濕，山藥滋陰益肺，可用于氣陰虧虛之糖尿病;牛膝、桃仁、紅花、赤芍、地龍、雞血藤均活血化瘀、通絡止痛，可改善瘀血和患肢的血液循環(huán)[15]。諸藥合用，補中有行，益氣滋陰，活血化瘀。溫針灸通過經(jīng)絡傳導治療糖尿病足，主要作用有溫經(jīng)通絡、活血化瘀，可減輕患肢的血液循環(huán)障礙和血管痙攣，促進周圍末梢神經(jīng)的損傷修復[16]。其中：關元為足三陰經(jīng)與任脈交會穴，位于人身陰陽元氣交關之處，能大補元氣;氣海為諸氣之海，總調(diào)一身之氣，與關元共為治本之穴;足三里為足陽明經(jīng)穴，亦為人體強壯要穴，主治一切虛、寒、濕證及筋脈病證;陰陵泉為足太陽脾經(jīng)合水穴，為治濕的要穴，具有健脾利濕、清利濕熱、壯筋補虛的作用;陽陵泉為陽之陵泉，又名筋會，主治一切筋病，有健壯和舒利下肢筋脈的作用;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，具有健脾補腎、清熱除濕的作用，尤善活血化瘀。上述諸穴相配，標本兼治，虛實并重，起到益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽散寒、清熱除濕的作用[17]。

本研究結果顯示，治療后觀察組的足背動脈血流速度及腓總神經(jīng)傳導速度快于對照組，潰瘍總面積小于對照組（P<0.05）;觀察組患者的TNF-？琢、IL-6及晚期糖基化終末產(chǎn)物水平均低于對照組（P<0.05）。上述結果表明，中藥辨證內(nèi)服聯(lián)合溫針灸、局部清創(chuàng)治療糖尿病足患者可改善足部血液循環(huán)和神經(jīng)傳導速度，下調(diào)相關炎性細胞因子和晚期糖基化終末產(chǎn)物水平，有效緩解臨床癥狀且優(yōu)于西醫(yī)基礎治療聯(lián)合局部清創(chuàng)。

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