呂慧

【關(guān)鍵詞】PD-MCI;帕金森病;治療

【中圖分類號(hào)】R742.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）06-0291-01

帕金森?。≒arkinsons Disease， PD）是臨床中常見(jiàn)的神經(jīng)變性病，主要的臨床特征分為核心運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。核心運(yùn)動(dòng)癥狀包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、靜止性震顫等;肺運(yùn)動(dòng)癥狀包括嗅覺(jué)減退、便秘、抑郁癥狀、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙、認(rèn)知功能障礙等[1]。其中，認(rèn)知功能障礙分為帕金森病輕度認(rèn)知障礙（Mild cognitive impairment in Parkinsons Disease， PD-MCI）和帕金森病癡呆（Parkinsons Disease Dementia， PDD）[2]。

在PD患者2-5年隨訪中，19%-62%的PD-MCI發(fā)展為PDD。5年隨訪中，從PD-MCI發(fā)展為PDD的概率為39%-50%。PD-MCI發(fā)展為PDD存在異質(zhì)性，單個(gè)腦域損傷的PD-MCI患者發(fā)展為PPD的風(fēng)險(xiǎn)更高。而PD-MCI患者在同一隨訪期內(nèi)恢復(fù)為正常認(rèn)知的概率是11%到27.8%。因此早期干預(yù)、治療PD-MCI是治療PD患者認(rèn)知障礙的關(guān)鍵。

1 藥理學(xué)治療

目前，尚無(wú)有效藥物改善PD-MCI的認(rèn)知功能。膽堿能的退化可導(dǎo)致步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、精神異常和快速眼動(dòng)睡眠障礙，利凡斯的明可能對(duì)PD患者的認(rèn)知功能障礙也特別有用。新型試驗(yàn)測(cè)試非酪氨酸受體激酶抑制劑的活性，尼洛替尼似乎取得了成功，但目前仍處第一臨床試驗(yàn)中動(dòng)物模型階段。此外，抗α-突觸核蛋白單克隆抗體普拉西單抗正被用于第一臨床試驗(yàn)中人階段。通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用膽堿酯酶抑制劑或美金剛胺（一種阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體的藥物）可能在改善PD患者的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能以及行為癥狀方面發(fā)揮作用[3]。腸道微生物菌群作為一個(gè)致病因素，也可能為PD的藥物治療提供一個(gè)新的研究方向。

2 非藥理學(xué)治療

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，體育鍛煉對(duì)PD患者是一種有益的、經(jīng)濟(jì)有效的、低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。人一生中患PD的風(fēng)險(xiǎn)似乎和其所進(jìn)行的體育活動(dòng)（physical activity， PA）成反比。根據(jù)Fayyaz等人的研究，醫(yī)師指導(dǎo)下最適宜的體育鍛煉計(jì)劃可以調(diào)節(jié)其神經(jīng)生理學(xué)過(guò)程，可能減緩PD癥狀，特別是對(duì)于中度認(rèn)知障礙和軀體障礙的患者[4]。PA也可以減輕多巴胺能神經(jīng)元損傷、細(xì)胞炎癥和氧化應(yīng)激，從而在非藥物干預(yù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。即使在病理?xiàng)l件下，急性運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)減低腫瘤壞死因子-α而積極誘導(dǎo)炎癥變化，從而起到干預(yù)、治療的作用。

PA的主要積極適應(yīng)過(guò)程和以下內(nèi)容相關(guān)：胰島素/胰島素樣生長(zhǎng)因子敏感性和酮利用率的增加;隨著生物能學(xué)的改善，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的增加;以及神經(jīng)可塑性的增強(qiáng)。有氧運(yùn)動(dòng)、伸展和平衡訓(xùn)練可以改善PD患者的運(yùn)動(dòng)功能。尤其，PA可以使PD患者保持其精神運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)能力。帕金森進(jìn)展標(biāo)記物的研究顯示，383名PD患者中活動(dòng)符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的建議（即每周進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度或75分鐘的劇烈運(yùn)動(dòng)）的只有47%[5]。像跳舞和與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)的認(rèn)知鍛煉這類PA在輕或中度PD患者中，可有效地改善其整體認(rèn)知功能、處理速度、持續(xù)注意力和精神靈活性。具體方法是，每周進(jìn)行三次跑步機(jī)訓(xùn)練，每次約60分鐘，共鍛煉24周。結(jié)果顯示能夠較大地改善患者的認(rèn)知功能。通過(guò)測(cè)量心率變異性和血壓反應(yīng)可見(jiàn)，PD患者進(jìn)行漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練可改善其心臟的交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。

2.2 認(rèn)知訓(xùn)練和經(jīng)顱電刺激

通過(guò)文獻(xiàn)可見(jiàn)，認(rèn)知訓(xùn)練（cognitive training， CT）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation， tDCS）可作為PD-MCI藥物治療的補(bǔ)充策略發(fā)揮潛在的作用。對(duì)PD-MCI患者進(jìn)行重復(fù)陽(yáng)極tDCS可減少其抑郁癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力和認(rèn)知功能，尤其是在整體認(rèn)知和語(yǔ)言流利性方面的提升，并在隨后3個(gè)月的隨訪中效果穩(wěn)定[6]。值得注意的是，對(duì)前額葉內(nèi)側(cè)皮層進(jìn)行tDCS增強(qiáng)了心理能力的認(rèn)知理論，表明這種技術(shù)也可以提高PD-MCI患者的社會(huì)認(rèn)知能力。CT和tDCS的綜合策略試驗(yàn)性研究表明，tDCS增強(qiáng)了學(xué)習(xí)測(cè)試中CT的效果。具體CT方法為每周4天使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行CT，每天訓(xùn)練30分鐘，共4周。tDCS刺激部位為前額葉背外側(cè)皮質(zhì)[7]。

3 小結(jié) ? ?

PD-MCI發(fā)展為PDD概率較高，及時(shí)有效地干預(yù)、治療，恢復(fù)為正常認(rèn)知水平的概率亦存在。因此，PD-MCI的提前預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)、診斷，并積極有效地干預(yù)、治療，延緩PD-MCI轉(zhuǎn)化為PDD尤為重要。目前研究尚存在局限性，真正有效的治療方法較少，尚無(wú)明確靶向藥物阻止或逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程，需大量實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探索研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊仕林， 吳云成. 帕金森病癡呆相關(guān)臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2017， 17（2）： 95-100.

[2] 張杉， 陳濤， 鄧益東等人. 帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志， 2019， 21（3）： 467-470.

[3] Meng YH， Wang PP， Ya-Xue S， et al. Cholinesterase inhibitors and memantine for Parkinsons disease dementia and lewy body dementia： a meta-analysis[J]. Exp Ther Med， 2019， 17（3）： 1611-1624.

[4] Fayyaz M， Jaffeery SS， Anwer F， et al. The effect of physical activity in Parkinsons disease： a mini-review[J]. Cureus， 2018， 10（7）： e2995. doi： 10.7759/cureus.2995.

[5] Marek K， Chowdhury S， Siderowf A， et al. The Parkinsons progression markers initiative （PPMI）-establishing a PD biomarker cohort[J]. Ann Clin Transl Neurol， 2018， 5（12）： 1460-1477.

[6] Manenti R， Brambilla M， Benussi A， et al. Mild cognitive impairment in Parkinsons disease is improved by transcranial direct current stimulation combined with physical therapy[J]. Mov Disord， 2016， 31（5）： 715-724.

[7] Biundo R， Weis L， Fiorenzato E， et al. Double-blind randomized trial of TDCS versus sham in Parkinson patients with mild cognitive impairment receiving cognitive training[J]. Brain Stimul， 2015， 8（6）： 1223-1225.