楊瀚迪 林宏衡 原 超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱科(廣州 510010)

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱科臨床常見(jiàn)的疾患之一，以腰腿部疼痛、雙下肢感覺(jué)異常、馬尾綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉癱瘓等為主要癥狀。當(dāng)前國(guó)內(nèi)發(fā)病率呈逐年升高、趨向低齡化發(fā)展的態(tài)勢(shì)，一旦腰椎間盤(pán)突出并壓迫到相應(yīng)的椎管或者神經(jīng)根，其所帶來(lái)的癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)質(zhì)量。目前臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方法很多，主要包括內(nèi)鏡微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)兩個(gè)方面。內(nèi)鏡入路主要有兩種：側(cè)路椎間孔和后路椎板間。其中側(cè)路椎間孔鏡下適應(yīng)癥更廣，椎板間入路是對(duì)高髂嵴、L5/S1節(jié)段的補(bǔ)充。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是內(nèi)鏡輔助技術(shù)中的一種，屬于脊柱外科中的微創(chuàng)手術(shù)之一。與傳統(tǒng)開(kāi)窗手術(shù)相比，手術(shù)過(guò)程出血量少、切口小、術(shù)后恢復(fù)迅速、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小[1- 3]、局麻下操作等都是它的優(yōu)點(diǎn)。目前廣泛應(yīng)用于臨床是YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)[4]。該技術(shù)在有效緩解腰腿痛、減少術(shù)后康復(fù)時(shí)間及降低傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)軟組織創(chuàng)傷等方面更具優(yōu)勢(shì)。我院已開(kāi)展該術(shù)式多年，術(shù)后患者腰腿痛大都獲得較滿(mǎn)意療效。因此，我們回顧性分析2019年1月—2019年12月我院經(jīng)椎間孔鏡及顯微鏡下椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)前后的近期臨床效果，探討其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為該技術(shù)應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①我院接受該術(shù)式治療腰椎間盤(pán)突出癥患者；②具有典型的腰腿疼痛(腰椎間盤(pán)突出癥)臨床癥狀，符合腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③沒(méi)有合并其他嚴(yán)重心腦肝腎和血液系統(tǒng)疾病；④臨床癥狀與突出節(jié)段表現(xiàn)相符合；⑤影像學(xué)檢查(MR)證實(shí)單節(jié)段椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛非根性神經(jīng)痛或椎間盤(pán)源性疼痛；②腰椎發(fā)生退行性改變明顯者(如腰椎管狹窄、腰椎側(cè)彎畸形或者腰椎滑脫等較明顯患者)。

1.2 一般資料

本次研究收集病例量總數(shù)251例，其中椎間孔組229例，顯微鏡組22例。采集數(shù)據(jù)包括病例數(shù)、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量及切口感染情況，術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI功能指數(shù)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 為手術(shù)中置管后工作通道的腰椎正側(cè)位(A、B)、術(shù)前MR(C)、術(shù)中取出的椎間盤(pán)組織(D)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間孔鏡組手術(shù)過(guò)程：

①手術(shù)前引導(dǎo)病人俯臥于手術(shù)臺(tái)上，患者腹部墊高，調(diào)整手術(shù)床使腰部稍往后凸出，從而使椎間隙后面開(kāi)口能充分張開(kāi)、盡可能擴(kuò)大Kambin穿刺三角區(qū)。在C臂機(jī)透視下，標(biāo)記棘突中線和責(zé)任椎間隙穿刺點(diǎn)；

②常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行術(shù)區(qū)通道局部浸潤(rùn)麻醉，再次透視下確認(rèn)椎間隙正確；

③C臂機(jī)引導(dǎo)下，使用適當(dāng)穿刺針回抽無(wú)血的同時(shí)麻醉到小關(guān)節(jié)突的位置，向下位椎體的上關(guān)節(jié)突前緣進(jìn)行水平穿刺。分層注入利多卡因，接下來(lái)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲旋入1～6級(jí)逐級(jí)套管，取出穿刺針。沿導(dǎo)絲旋入直徑合適的空心擴(kuò)張管，通過(guò)擴(kuò)張棒外側(cè)置入工作通道；

④確認(rèn)工作通道前端正位于椎弓根連線外側(cè)緣、側(cè)位于椎間盤(pán)后緣，術(shù)野鏡下轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道，使通道缺口壁將神經(jīng)根及硬膜囊擋在后內(nèi)側(cè)，取出環(huán)踞后可以在內(nèi)鏡下直視突出的椎間盤(pán)組織；

⑤術(shù)野鏡下轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道，可看到突出壓迫到神經(jīng)根的椎間盤(pán)，不同髓核鉗交替使用，切除突出髓核。減壓結(jié)束后，利用雙極射頻鏡下止血和消融纖維環(huán)皺縮成型。鏡下觀察視野內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，突出的椎間盤(pán)組織已摘除完整，觀察到硬膜囊搏動(dòng)和神經(jīng)根已松弛，證明已經(jīng)完成神經(jīng)根的減壓，術(shù)畢退出工作通道，縫合切口，紗布包扎。

1.3.2 顯微鏡組手術(shù)過(guò)程：

① 麻醉生效后,患者取俯臥位，常規(guī)術(shù)前責(zé)任間隙定位，并消毒、鋪巾。

② 在責(zé)任節(jié)段棘突患側(cè)作一長(zhǎng)約3.5 cm縱行切口，切口皮膚、皮下、筋膜，暴露棘突尖端，切開(kāi)棘突患側(cè)椎旁肌附著，骨膜下剝離棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，填塞止血后用自持牽開(kāi)器將肌肉向外牽開(kāi)，暴露棘突及右側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部。

③顯微鏡下使用髓核鉗去除患側(cè)椎板上及椎板間隙的軟組織，電凝止血。用咬骨鉗咬除椎板下緣內(nèi)側(cè)作一骨窗，剝離黃韌帶，小心分離黃韌帶及硬脊膜，使用髓核鉗咬掉黃韌帶，小心分離神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離器小心將硬膜及神經(jīng)根分離出來(lái)，神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，暴露椎間盤(pán)，先取出游離的髓核，用尖刀“十”字形切開(kāi)纖維環(huán)，用髓核鉗咬出髓核及纖維環(huán)。探查松解神經(jīng)根，確認(rèn)神經(jīng)根減壓充分。

④沖洗椎間隙，放置明膠海綿止血。放置膠管引流管一條，逐層縫合傷口，用無(wú)菌敷料外敷傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予使用抗生素1天預(yù)防術(shù)區(qū)感染，配合口服消炎止痛藥緩解術(shù)后疼痛，有神經(jīng)根皮節(jié)感覺(jué)減退或受累神經(jīng)根肌節(jié)肌力下降的患者加甲鈷胺口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后第一天拔出引流管，并指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)及腰背肌功能鍛煉，兩組均囑患者佩戴腰圍1個(gè)月，術(shù)后建議1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年后回院復(fù)查，術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查腰椎MR。

1.5 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)兩組患者的基本指標(biāo)包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前及術(shù)后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI功能指數(shù)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組組內(nèi)手術(shù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病例，椎間孔鏡組采用局麻下進(jìn)行，顯微鏡組采用全麻下進(jìn)行，其中椎間孔鏡組有2例患者因術(shù)中腰部劇痛不能配合完成，6例患者術(shù)后因臨床效果差復(fù)查腰椎MR提示髓核摘除不徹底，對(duì)癥治療后改善不明顯擇期行開(kāi)窗手術(shù)。本次研究?jī)山M患者性別、年齡比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)術(shù)后切口感染發(fā)生。椎間孔鏡組手術(shù)時(shí)間(96±10)min，術(shù)中出血量(25.8±10.6)mL；顯微鏡組手術(shù)時(shí)間(45±10)min，術(shù)中出血量(62±10.6)mL，平均手術(shù)時(shí)間椎間孔鏡組長(zhǎng)于顯微鏡組，出血量則提示顯微鏡組較椎間孔組要多，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。椎間孔鏡組術(shù)前JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI功能指數(shù)與術(shù)后相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)150例，良42例，可26例，差9例，總優(yōu)良率84.6%(見(jiàn)表2)。顯微鏡組術(shù)前JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、ODI功能指數(shù)與術(shù)后相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。椎間孔鏡組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)150例，良42例，可26例，差9例，總優(yōu)良率84.6%；顯微鏡組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)17例，良2例，可3例，差0例，總優(yōu)良率86.4%(見(jiàn)表4)。

表1 患者基本指標(biāo)比較

表2 椎間孔組手術(shù)前后JOA評(píng)分、腰腿痛VAS、ODI指變化比較

表3 顯微鏡組手術(shù)前后JOA評(píng)分、腰腿痛VAS、ODI指數(shù)比較

表4 兩組手術(shù)前后MacNab比較 例(%)

3 討 論

臨床中，腰椎間盤(pán)突出癥是目前最常見(jiàn)的腰椎退行性疾患。由于扭曲應(yīng)力、軸向壓力和屈曲應(yīng)力相對(duì)集中于較薄的后縱韌帶，導(dǎo)致椎間盤(pán)持續(xù)退變。早在1932年美國(guó)外科醫(yī)生J.S.Barr和W.J.Mixter就提出引起腰腿痛的原因。對(duì)于診斷明確的腰椎間盤(pán)突出癥，大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)保守治療均可以得到有效改善，僅10%～20%左右的患者需經(jīng)手術(shù)治療[5]。進(jìn)行性加重的神經(jīng)損害是腰椎間盤(pán)突出癥的絕對(duì)手術(shù)指征，一般經(jīng)過(guò)手術(shù)減壓治療的患者腰腿痛都能得到良好的改善。

目前應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥的外科術(shù)式很多，傳統(tǒng)的開(kāi)放式椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)是最常用的治療手段，但由于需要咬除部分骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性會(huì)存在一定的破壞，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)中出血量相對(duì)較多，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間會(huì)相應(yīng)產(chǎn)生影響，一些專(zhuān)家更主張使用顯微鏡或者更微創(chuàng)的內(nèi)鏡為術(shù)者提供更清晰的視野。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)是漸趨成熟的腰椎微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，它可以最大程度的減少對(duì)正常組織的破壞，維持脊柱的穩(wěn)定性，另外只需要局部麻醉，患者清醒配合整個(gè)手術(shù)過(guò)程，及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生，從而減少了對(duì)椎管的干擾及神經(jīng)根的損傷。由于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，切口約8 mm，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床也得到越來(lái)越多的應(yīng)用，也成為越來(lái)越多患者的首選治療方案，但其手術(shù)適應(yīng)癥較椎板開(kāi)窗要窄，故如果能夠嚴(yán)格把握好其適應(yīng)癥，則可以保證手術(shù)后的療效。

目前已有足夠多的研究證實(shí)經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效與傳統(tǒng)術(shù)式療效相當(dāng)。Kambin等學(xué)者曾報(bào)道應(yīng)用YESS內(nèi)鏡系統(tǒng)從盤(pán)內(nèi)至盤(pán)外或者“inside-out”的操作技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥137例，術(shù)后隨訪1年，總滿(mǎn)意率達(dá)90%[6]。Lee等在治療脫出型腰椎間盤(pán)突出癥患者中使用PELD技術(shù)，有效率為88%[7]。Chiu等專(zhuān)家回顧性分析2 000例接受經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療患者，總體滿(mǎn)意率約94%[8]。我國(guó)脊柱外科醫(yī)師李振宙亦報(bào)道過(guò)PELD治療診斷明確、單節(jié)段病變、突出或脫出的椎間盤(pán)組織均在內(nèi)鏡視野下的非包含型腰椎間盤(pán)突出癥，其總體優(yōu)良率達(dá)到96.4%[9]。而對(duì)于復(fù)發(fā)性的腰椎間盤(pán)突出癥，Hoogland等采用椎間孔入路技術(shù)治療的優(yōu)良率達(dá)到85.7%，療效同樣令人滿(mǎn)意[4]。

盡管經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與其他術(shù)式對(duì)比有著出血量少、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但并非所有腰椎間盤(pán)突出癥患者均適應(yīng)此類(lèi)手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者CT及MR等影像學(xué)資料，尤其對(duì)于一些中央型巨大突出、重度頭尾端脫出、BMI指數(shù)高以及高髂嵴的L5/S1椎間盤(pán)突出等類(lèi)型，對(duì)于術(shù)者的操作要求及臨床經(jīng)驗(yàn)較高。正如Lee等術(shù)者對(duì)于脫出超過(guò)上位椎弓根下緣或下位椎弓根中部者采用椎間孔鏡下手術(shù)需要慎重[10]。Ribe曾報(bào)道過(guò)術(shù)中髓核摘除不徹底容易是椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因[11]。高BMI患者實(shí)施椎間盤(pán)切除手術(shù)的難度相對(duì)低BMI的患者要大，高 BMI (BMI>25) 患者由于腰椎負(fù)荷較大，術(shù)后對(duì)疼痛的改善情況較差，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)更高[12]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)及顯微鏡下椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)均能有效改善患者神經(jīng)根受壓所致下肢放射痛，但椎間孔鏡手術(shù)擁有更多優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景，這與該技術(shù)對(duì)組織損傷小、術(shù)后發(fā)生瘢痕粘連輕、術(shù)后恢復(fù)快等有關(guān)，但并不能取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。作為脊柱外科醫(yī)師，術(shù)前我們需對(duì)腰椎間盤(pán)突出的類(lèi)型及相關(guān)的影像學(xué)資料研究才能選擇讓患者受益最大的手術(shù)方式，從而保證手術(shù)療效達(dá)到最佳。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一項(xiàng)安全有效、微創(chuàng)可靠的脊柱外科技術(shù)，但亦有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥，隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)步和臨床逐漸推廣，該項(xiàng)技術(shù)將造福更多腰椎間盤(pán)突出癥患者。