康曉明 周 芳

南華大學附屬長沙市中心醫(yī)院(長沙 410000)

孤立性蝶竇疾病是指局限蝶竇的原發(fā)性疾病，蝶竇深居中顱窩底之下，后鼻孔上方，解剖部位較為隱蔽，而且蝶竇各壁毗鄰如頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)管、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，缺乏特異癥狀和體征，頭痛為最常見的臨床表現(xiàn)，多首診于神經(jīng)內(nèi)科。臨床上易造成誤診和漏診[1]。前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查很難發(fā)現(xiàn)蝶竇病變，即使診斷為蝶竇病變，此區(qū)域也是手術(shù)最危險的區(qū)域，手術(shù)操作難度大、風險大。自上世紀70—80年代以來，功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是鼻竇炎手術(shù)治療的里程碑，已在全國各地普及。隨著影像學和鼻內(nèi)鏡手術(shù)的進步，對孤立性蝶竇病變有了更精準的認識。本文回顧性分析我科2019年收治的9例孤立性蝶竇疾病的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2019年8月長沙市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)治療的9例孤立性蝶竇病變患者，其中男6例，女3例，年齡43～80歲，平均年齡59.1歲。1例為雙側(cè)真菌性蝶竇炎，其余均為單側(cè)病變，其中單側(cè)真菌性蝶竇炎3例，單純蝶竇炎2例，蝶竇息肉1例，蝶竇黏液囊腫1例，蝶竇腦膜腦膨出1例。所有患者均有不同程度的頭痛，以枕部持續(xù)性脹痛較明顯，5例患者為唯一癥狀。合并鼻流清亮液體1例，鼻腔異味2例，鼻塞、膿涕合并嗅覺功能減退1例。僅1例蝶竇息肉患者首診于我科，其他8例患者全就診于神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查提示蝶竇病變，請我科會診后轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。全部患者術(shù)后病理檢查確診病變性質(zhì)。病人知情同意，并簽署同意書。

1.2 術(shù)前檢查

9例患者均行電子鼻咽喉鏡檢查，其中1例患者蝶篩隱窩處可見荔枝肉樣新生物，1例患者蝶篩隱窩處可見表面光滑的灰白色新生物，鼻咽部有清亮水樣分泌物(見圖1A)。2例患者鼻咽部有粘膿性分泌物，源于蝶篩隱窩。其余5例電子鼻咽喉鏡檢查無特殊。術(shù)前均行高分辨鼻竇三維CT檢查，部分患者同時行MRI檢查。3例CT顯示蝶竇內(nèi)有密度均勻一致軟組織影或液平面(見圖1B)。4例CT顯示竇腔內(nèi)軟組織陰影中有斑點狀高密度影，周圍骨質(zhì)增厚(見圖1C)。1例CT提示竇腔內(nèi)類圓形密度陰影，密度均勻，MRI檢查證實為囊腫(見圖1D、E)。1例CT顯示蝶竇外側(cè)隱窩骨質(zhì)缺損，MRI T2高信號提示腦脊液鼻漏可能(見圖1F、G)。

圖1 蝶篩病變術(shù)前檢查注：A. 內(nèi)鏡下見蝶篩隱窩處膨出腦膜腦組織 B. 單純蝶竇炎CT征象 C. 真菌性蝶竇炎CT征象 D、E. 分別顯示蝶竇囊腫CT及MRI征象 F、G. 分別顯示蝶竇腦膜腦膨出CT及MRI征象

1.3 治療方法

患者均在全麻下行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，1例蝶竇腦膜腦膨出患者行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)全組鼻竇開放+左側(cè)中鼻甲部分切除，擴大左側(cè)蝶竇至外側(cè)隱窩(圖2A)，找到瘺口后去除瘺口周邊黏膜及骨質(zhì)，暴露至正常腦膜出現(xiàn)，取腹部脂肪填塞至硬腦膜下，外層覆蓋游離中甲黏膜瓣，明膠海綿和碘仿紗條填塞術(shù)腔，術(shù)后制動，降低顱內(nèi)壓，預防顱內(nèi)感染，術(shù)后14天拆除碘仿紗條。其余蝶竇病變患者均行鼻內(nèi)鏡下嗅裂蝶篩隱窩進路蝶竇病變清除及蝶竇口擴大術(shù)。德國Storz 0°鼻內(nèi)鏡下稀釋腎上腺素棉片收縮嗅裂區(qū)3次，部分患者中鼻甲骨折外移從而暴露蝶篩隱窩，從蝶篩隱窩自然口進入蝶竇(圖2B)，保留上鼻甲，蝶竇咬骨鉗從內(nèi)下壁逐漸向外側(cè)、上方擴大，注意避免損傷蝶竇下壁的鼻后中隔動脈。單純性蝶竇炎者竇內(nèi)為粘膿性分泌物；真菌性蝶竇炎者蝶竇骨質(zhì)較硬，竇內(nèi)為真菌球，伴或不伴有黃褐色分泌物(圖2C)；蝶竇囊腫者竇內(nèi)有一層薄薄囊壁，囊腫破裂流出大量黏液性分泌物；蝶竇息肉者竇內(nèi)黏膜水腫明顯。充分擴大蝶竇口避免損傷周圍鄰近組織，徹底清除竇內(nèi)病變后用40 ℃生理鹽水反復沖洗術(shù)腔，有止血及避免病灶殘留的作用，保留竇內(nèi)正常黏膜(圖2D)，術(shù)腔放置可吸收納吸棉填塞。術(shù)后應用地塞米松10 mg靜脈點滴1次/日、抗生素預防感染治療2天后出院，術(shù)后常規(guī)應用鼻用激素噴鼻、口服黏膜促排劑，術(shù)后10天復查鼻內(nèi)鏡清理納吸棉，之后每半月復查鼻內(nèi)鏡一次，最短隨訪患者至少3月以上。

圖2 蝶竇治療方法注：A. 蝶竇外側(cè)隱窩膨出腦膜腦組織 B. 蝶篩隱窩自然口 C. 蝶竇內(nèi)真菌團塊 D. 顯露擴大后蝶竇術(shù)腔

2 結(jié) 果

9名患者，10側(cè)孤立性蝶竇病變，平均發(fā)病年齡約59.1歲，均以頭痛為首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)患者就診于神經(jīng)內(nèi)科造成誤診、漏診。不同類型的蝶竇病變影像學表現(xiàn)不同，臨床癥狀不同，根據(jù)鼻竇影像學和臨床表現(xiàn)，術(shù)前臨床診斷和術(shù)后病理完全一致。所有患者均在全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者術(shù)后當天頭痛立即緩解，均無明顯嗅覺功能及視力下降。術(shù)后3月療效評估[2]，所有患者癥狀完全消失，1例腦膜腦膨出患者再無腦脊液鼻漏，無顱內(nèi)感染癥狀，1例真菌性蝶竇炎患者竇口稍縮小，無復發(fā)。其余蝶竇病變患者蝶竇口開放良好，竇內(nèi)黏膜上皮化好。

3 討 論

蝶竇解剖位置深，自然開口部位較高，不同病理類型的蝶竇病變臨床表現(xiàn)不同，早期缺乏特異的癥狀和體征[3]。我科今年收治的孤立性蝶竇疾病中真菌性蝶竇炎最多4例，單純性蝶竇炎2例，蝶竇息肉、蝶竇囊腫、蝶竇腦膜腦膨出各1例。原發(fā)鼻部癥狀較少，所有患者均以頭痛為首發(fā)癥狀，多為枕部持續(xù)性脹痛，故多就診于神經(jīng)內(nèi)科，而其他科室對這類疾病的認識有限，是造成誤診、漏診的主要原因。鼻腔鼻竇的感覺神經(jīng)主要來自三叉神經(jīng)的第一支和第二支，孤立性蝶竇病變頭痛的可能原因是蝶竇口堵塞，竇內(nèi)壓力增高，竇內(nèi)腫物壓迫或分泌物刺激周圍三叉神經(jīng)所致。不明原因的頭痛均應考慮蝶竇病變所致的可能，避免漏診。同時蝶竇病變也可表現(xiàn)為眼部癥狀，當?shù)]病變侵犯鄰近第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)時，多表現(xiàn)為眼球活動障礙、復視、視力下降，甚至失明等，嚴重者可累及眶尖，導致眶尖綜合征，蝶竇外側(cè)壁與Ⅵ的距離最近，較易引起外展神經(jīng)麻痹，臨床上也可以眼部癥狀為首發(fā)癥狀就診于眼科[4]，需警惕。發(fā)生于蝶竇外側(cè)隱窩的腦膜腦膨出較少，主要表現(xiàn)為流清亮鼻涕、頭痛，嚴重顱內(nèi)感染可致死。

孤立性蝶竇病變往往鼻部癥狀較輕，前鼻鏡及內(nèi)鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)明顯的陽性體征，故影像學檢查十分必要。隨著CT、MRI的廣泛應用，蝶竇病變的診斷水平明顯提高[5]。CT可明確顯示蝶竇周圍骨質(zhì)是否有增生、破壞、吸收等情況。MRI對軟組織分辨率較高，有助于明確病變的范圍及性質(zhì)。如真菌性蝶竇炎CT常表現(xiàn)為病變鼻竇不均勻似毛玻璃樣軟組織影，尤其高密度鈣化影較常見，竇壁骨質(zhì)增厚、硬化，嚴重者可表現(xiàn)為竇壁骨質(zhì)破壞[6]。單純蝶竇炎和蝶竇息肉CT表現(xiàn)較為一致，為病變鼻竇密度均一軟組織影，部分有液平面。蝶竇囊腫CT表現(xiàn)為竇腔內(nèi)類圓形或圓形密度均勻的軟組織影，膨脹性，囊腫較大時可壓迫吸收周圍竇壁骨質(zhì)，MRI示T2高信號可明確診斷。蝶竇腦膜腦膨出CT表現(xiàn)為竇壁骨質(zhì)不連續(xù)處竇腔內(nèi)病變與顱中窩分界不清，竇內(nèi)有腫塊或液平，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號影與顱中窩相通，內(nèi)鏡檢查有助于診斷。病理檢查才是確診的金標準。

孤立性蝶竇病變一旦確診，應盡早手術(shù)治療，清除病灶，通暢引流，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)蝶竇手術(shù)，損傷大，術(shù)后面部麻木、面部疤痕等后遺癥，目前幾乎已淘汰。鼻內(nèi)鏡視野清楚，損傷小，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進步，鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)是最有效的治療手段。術(shù)前需仔細閱片，了解病變與頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)的關系，明確是否有頸內(nèi)動脈假性動脈瘤，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，不行影像學檢查的蝶竇病變患者不應行手術(shù)治療。術(shù)中如損傷鼻后中隔動脈，需徹底止血，避免術(shù)后出血。為了更加精準的開放目標鼻竇，對于不同的蝶竇病變，我們需選擇不同的鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放手術(shù)徑路，選擇更安全、有效、微創(chuàng)、直接是現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基本原則[7]。內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)徑路多種多樣，經(jīng)鼻腔嗅裂徑路蝶篩隱窩自然口開放、從前之后經(jīng)篩竇中鼻甲基板進路、經(jīng)上頜竇后壁翼突進路等，無論哪種手術(shù)徑路，精準定位蝶竇前壁或自然口是手術(shù)的關鍵。本文僅1例腦膜腦膨出患者采用經(jīng)典從前篩至后篩的Messerklinger技術(shù)開放全組鼻竇，然后向外下擴大蝶竇外側(cè)隱窩清理病變組織，其余患者均采用嗅裂入路，直接經(jīng)蝶篩隱窩自然口進入蝶竇，保留上鼻甲，蝶竇咬骨鉗先向下向內(nèi)逐步向外側(cè)、上方擴大，術(shù)中避免損傷鼻后中隔動脈，該手術(shù)方式治療孤立性蝶竇病變安全、有效、簡單、直接，手術(shù)出血量少，時間短，損傷正常結(jié)構(gòu)少術(shù)后恢復快，住院時間短，療效好。

孤立性蝶竇病變發(fā)生率低，其中真菌性蝶竇病變發(fā)生率最高，鼻部癥狀常表現(xiàn)不明顯，頭痛為最常見癥狀，影像學及內(nèi)鏡檢查有助于診斷，確診需病理檢查，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)嗅裂蝶篩隱窩進路處理孤立性蝶竇病變更加精準、安全、有效。