王培正 張威 王薇 趙松

食管靜脈曲張(EV)二級預防措施包括內(nèi)鏡治療、藥物治療等，既往報道認為以非選擇性β-受體阻斷劑(NSBB)為代表的口服藥物雖能降低心輸出量及內(nèi)臟循環(huán)阻力，調(diào)節(jié)門靜脈血流及壓力，預防再出血，減少遠期死亡率，但伴心律失常、房室傳導阻滯、頑固性腹水的患者并不適用[1]。有報道顯示，內(nèi)鏡下多次套扎或硬化能緩解曲張靜脈，減少再出血死亡率[2]。

資料與方法

一、一般資料

將因肝硬化EV出血首次行內(nèi)鏡治療成功的患者146例納入研究樣本，所選時間段為2016年1月—2017年12月，男92例，女54例，年齡18～85歲(51.7±10.3)歲。肝硬化EV出血判斷按有關(guān)標準[3]進行，且均為首次內(nèi)鏡治療成功者；伴明確的酒精性、病毒性或其他肝硬化病史；既往未接受過外科干預，如內(nèi)鏡下相關(guān)治療等。排除標準：(1)消化系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤；(2)嚴重心、肺等器質(zhì)性病變；(3)肝癌或其他惡性腫瘤；(4)2 級以上肝性腦病；(5)多種原因致食管狹窄；(6)伴廣泛門靜脈栓塞或嚴重門靜脈海綿樣變等。獲知情同意及院醫(yī)學倫理委員會批準。分組按抽簽隨機方法，見表1。

表1 兩組一般資料[%，(±s)]比較

二、方法

采用日本Olympus公司生產(chǎn)的GIF-H260型或GIF-XQ260型電子胃鏡，套扎器選擇美國Wilson-Cook公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡用6連發(fā)橡皮圈套扎器，人體組織膠黏合劑采用秦皇島市科峰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的α-氰基丙烯酸烷基酯。每次內(nèi)鏡治療前均構(gòu)建靜脈通道，予以常規(guī)胃鏡檢查，探查GOV情況，一旦發(fā)現(xiàn)活動性出血，先行出血部位套扎處理，行規(guī)律內(nèi)鏡治療。參考有關(guān)標準[3]，合并GOV1型者根據(jù)食管靜脈曲張?zhí)幚?，選擇密集式套扎法，自食管齒狀線下方2～5 cm處螺旋形向上，且邊退邊扎，確保兩點間距1～2 cm，待完畢后探查是否存在活動性出血，無出血后再退鏡。合并GOV2型、GOV3型者，實施“三明治”法(即50%葡萄糖-組織膠-50%葡萄糖)，直至胃靜脈曲張基本消失或癟曲后再選擇同樣方法行內(nèi)鏡下套扎術(shù)。觀察組患者1～3月內(nèi)規(guī)律胃鏡隨訪，按照GOV情況予以連續(xù)內(nèi)鏡下套扎術(shù)或聯(lián)合組織膠注射，按曲張程度決定每次組織膠用量。首次治療成功后以電話、門診胃鏡復查等方式追蹤隨訪，明確患者曲張靜脈變化及并發(fā)癥等情況。首次治療后隔4周行EV(GOV1)內(nèi)鏡復查，第2、3次治療后間隔5周復查。療效判定[3]：(1)緩解：治療前后內(nèi)鏡下顯示EV降級，胃靜脈曲張明顯癟曲，黏膜呈現(xiàn)的色澤消失；(2)復發(fā)：胃鏡復查顯示緩解，或消失曲張靜脈又呈現(xiàn)或呈加重狀態(tài)；(3)再出血：患者便血、嘔血再次出現(xiàn)，短期內(nèi)(首診1個月內(nèi))血紅蛋白、血壓急劇下降，心率顯著增加，符合急性失血臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡示食管或胃靜脈曲張?zhí)幱诨顒映鲅獱顟B(tài)。EV分級判定[3]：無紅色征，曲張靜脈呈直線，判定為輕度；曲張靜脈呈直線且有紅色征，或曲張靜脈處于蛇形迂曲隆起狀態(tài)且無紅色征，判定為中度；有或無紅色征，曲張靜脈迂曲，呈結(jié)節(jié)樣、瘤樣，判定為重度。GOV分級判定[3]：EV朝下延伸直至食管胃交界處下方5 cm以內(nèi)，判定為GOV1型；EV朝下延伸，越過食管胃交界處，順著胃大彎繼續(xù)，則為GOV2型；EV 順著胃小彎、胃大彎、胃底延伸，則為GOV3型。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、觀察組規(guī)律內(nèi)鏡治療及曲張靜脈緩解狀況分析

觀察組中33例合并GOV1按EV同處理，首次內(nèi)鏡治療后行EV(GOV1)復查，示EV緩解率為45.2%；所有患者均行第2次內(nèi)鏡治療，后復查示緩解率為87.7%；其40例中重度接受第3次內(nèi)鏡治療，后復查示緩解率為100.0%；24例合并GOV2或GOV3者內(nèi)鏡下套扎術(shù)時按病情聯(lián)合組織膠注射，經(jīng)2～3次治療后23例(95.8%)消除(表2)。

二、 EV復發(fā)、再出血及死亡情況比較

觀察組1月內(nèi)EV復發(fā)率、再出血率和死亡率分別為1.4%(1/73)、0、0，對照組依次為4.1%(3/73)、2.7%(2/73)、1.4%(1/73)；觀察組12月內(nèi)EV復發(fā)率、再出血率和死亡率分別為15.1%(11/73)、4.1%(3/73)、0，對照組依次為41.1%(30/73)、32.9%(24/73)、8.2%(6/73)；觀察組20月內(nèi)EV復發(fā)率、再出血率和死亡率分別為20.5%(15/73)、13.7%(10/73)、4.1%(3/73)，對照組依次為72.6%(53/73)、56.2%(41/73)、20.5%(15/73)。兩組1月內(nèi)EV復發(fā)率、再出血率、死亡率比較無顯著性差異(P>0.05)；隨訪12月內(nèi)及20月內(nèi)，觀察組EV復發(fā)率、再出血率、死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。

三、兩組胃靜脈曲張出血與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組胃靜脈曲張出血發(fā)生率為0，較對照組的19.2%(14/73)有顯著性差異(P<0.05)。觀察組上腹部不適、消化道潰瘍、發(fā)熱和胸骨后疼痛發(fā)生率分別為13.7%(10/73)、13.7%(10/73)、20.5%(15/73)和12.3%(9/73)，對照組分別為19.2%(14/73)、9.6%(7/73)、15.1%(11/73)、23.3%(17/73)。兩組其他并發(fā)癥無顯著性差異(P>0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，觀察組持續(xù)2～3次規(guī)律內(nèi)鏡治療后EV緩解率明顯高于首次治療后緩解率，而隨訪12月內(nèi)及20月內(nèi)，觀察組EV復發(fā)率、再出血率、死亡率較對照組低，證實肝硬化EV出血患者首次套扎后緩解率相對較低，復發(fā)率、再出血率均較高，而持續(xù)多次套扎治療后療效確切。規(guī)律內(nèi)鏡用于肝硬化EV出血首次行內(nèi)鏡治療成功后續(xù)治療中能緩解EV，改善再出血及死亡情況[4-7]。筆者認為，內(nèi)鏡下套扎術(shù)雖具有耗時較短、操作簡單、止血效果確切等優(yōu)勢，但針對黏膜下層深靜脈、交通靜脈與側(cè)支血管，其完全結(jié)扎困難，尤其伴胃靜脈曲張者，該術(shù)式可致胃靜脈血管內(nèi)壓上升，破裂出血風險增加。而肝硬化EV出血者首次行內(nèi)鏡下套扎術(shù)后予以定期內(nèi)鏡隨訪，接受規(guī)律內(nèi)鏡治療，必要情況下予以持續(xù)多次套扎治療，能提高EV緩解率，降低復發(fā)率及再出血率，改善患者預后。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組24例合并GOV2或GOV3者首次治療后消除率僅為54.2%，通過2～3次治療后消除率達95.8%，隨訪期間未出現(xiàn)胃靜脈曲張出血；而對照組合并GOV2或GOV3者26例，未接受規(guī)律內(nèi)鏡治療，隨訪期間胃靜脈曲張出血發(fā)生率達19.2，證實肝硬化EV出血合并胃靜脈曲張者首次內(nèi)鏡治療后消除率較低，但持續(xù)多次規(guī)律內(nèi)鏡治療療效確切。有報道發(fā)現(xiàn)，胃靜脈曲張單獨出現(xiàn)風險高達5%～12%，一旦其與EV經(jīng)過胃短、胃左-奇靜脈等側(cè)支循環(huán)互通，肝硬化EV合并胃靜脈曲張風險高達10%～50%，此類患者行單純內(nèi)鏡下套扎術(shù)，可能導致胃靜脈曲張內(nèi)壓增加[8-10]。而組織膠注射治療能促使胃-食管靜脈曲張內(nèi)血流受阻，故肝硬化EV出血合并胃靜脈曲張者接受內(nèi)鏡下套扎術(shù)時可按照患者實際病情選擇組織膠注射治療，但因伴門靜脈高壓，且肝硬化病因存在，故仍需持續(xù)多次治療根除曲張靜脈，預防復發(fā)及再出血[11-14]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組上腹部不適、消化道潰瘍、發(fā)熱、胸骨后疼痛發(fā)生率并無明顯變化，證實肝硬化EV出血患者首次內(nèi)鏡治療成功后行后續(xù)規(guī)律內(nèi)鏡治療，安全性較好，與以往文獻報道[15]相符。筆者認為，肝硬化EV出血患者首次內(nèi)鏡治療成功后行后續(xù)規(guī)律內(nèi)鏡治療能緩解曲張靜脈，改善再出血死亡情況，相較于保守治療來講，消化道潰瘍等并發(fā)癥并無明顯增加，證實其安全性較好。

表2 觀察組規(guī)律內(nèi)鏡治療及曲張靜脈緩解狀況(%)分析

綜上，肝硬化EV出血患者首次行內(nèi)鏡治療成功后接受后續(xù)規(guī)律內(nèi)鏡治療，對減輕EV程度、預防復發(fā)再出血及死亡均具有重要作用。