顏麗清，林 倩

(福州市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350007)

隨著我國人口老齡化加劇，生活方式改變，導(dǎo)致心腦血管疾病呈上升趨勢，其中腦卒中每年發(fā)病率也在不斷上升。吞咽障礙是腦卒中常見的臨床并發(fā)癥之一[1]，據(jù)近年來流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2]，吞咽障礙發(fā)生率在40%以上，影響了腦卒中患者的后期康復(fù)，甚至引起其他不良事件，如吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等[3]，對患者及其家屬的生活質(zhì)量、心理健康造成巨大影響，甚至?xí)黾幽X卒中的復(fù)發(fā)和死亡率。

據(jù)近年來文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，針灸治療腦卒中后吞咽障礙已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[4]。針灸廣泛應(yīng)用于臨床，是一種療效與安全兼具的治療方法。電針是傳統(tǒng)針灸的現(xiàn)代發(fā)展，將針、電相結(jié)合，能增加刺激作用，增強(qiáng)治療效果[5]。電針在吞咽障礙的治療中也得到了肯定，但目前臨床上尚未形成一套統(tǒng)一的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的方案。本文對1 Hz和5 Hz頻率電針刺激雙側(cè)夾廉泉穴治療腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行療效對比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年3月-2019年3月在福州市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者，并確診為腦卒中(包括腦出血和腦梗死)后吞咽障礙的患者共80例。每組40例，一組為1 Hz電針治療組(觀察組)，另一組為5 Hz電針治療組(對照組)。兩組患者的一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性和出血性腦卒中分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》《中國腦血管病防治指南》；腦卒中后吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)評級Ⅱ級或以上者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能配合檢查及治療；③首次卒中，病程6個月之內(nèi)；④年齡在35～75歲；⑤洼田氏飲水試驗(yàn)≥2級以上，但<5級；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不符；②洼田飲水試驗(yàn)5級患者或鼻飼患者；③吞咽困難原因?yàn)樵l(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病；④不配合者；⑤伴隨其他嚴(yán)重疾??；⑥暈針者；⑦患有精神病。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

由于各種原因中途退出或不能繼續(xù)參加者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，給予神經(jīng)肌肉電刺激儀(XY-K-TY-I)治療，在此基礎(chǔ)上，兩組均選用廉泉穴和雙側(cè)夾廉泉穴進(jìn)行針刺，并給予不同頻率電針刺激雙側(cè)夾廉泉穴，觀察組給予連續(xù)波1 Hz刺激，對照組給予連續(xù)波5 Hz刺激。

2.1.1 觀察組 患者平躺，用碘伏消毒廉泉穴、雙側(cè)夾廉泉穴，然后用0.30 mm×40 mm的佳健醫(yī)療生產(chǎn)的一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺，方向均向舌根方向刺入，深度為20～30 mm，在行針得氣的基礎(chǔ)上，在刺入雙側(cè)夾廉泉穴的針灸針針柄上接通SDZ-Ⅱ型電子針療儀，選擇連續(xù)波，刺激強(qiáng)度為1，頻率1 Hz，電針刺激時(shí)間均為每日早上，30 min，6天為1個療程，療程間休息1天，共4個療程。整個操作均為筆者完成。

2.1.2 對照組 電針刺激頻率選擇5 Hz，其他操作方法及過程均與觀察組一致。整個針灸治療操作均為筆者完成。

2.2 觀測指標(biāo)

比較觀察組和對照組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果。具體檢查方法[6]：患者坐位，如果患者不能自主坐起，則將治療床搖至90°，給予溫開水30 mL飲下，記錄其將水咽下的時(shí)間及咽下情況，從而分級，具體見表2。

表2 吞咽功能分級

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療后無吞咽障礙，吞咽功能分級達(dá)I級；顯效：分級提高2級或以上；有效：分級提高l級；無效：治療前后分級對比無明顯變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的組間用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以((x±s)表示；非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較

治療前，兩組評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，總療程結(jié)束后，兩組評分分值均較治療前降低(均P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較 分)

3.2 兩組臨床療效比較

總療程結(jié)束后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (n=40)

4 討論

腦卒中后常會引發(fā)吞咽障礙[7]，其病位在舌，舌咽部有相關(guān)神經(jīng)分布，故刺激該處，可間接刺激神經(jīng)中樞，從而控制吞咽反射。

目前臨床上治療腦卒中后吞咽障礙的方法多種多樣，包括中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等方法，臨床研究也在不斷更新，現(xiàn)被大多數(shù)同仁認(rèn)可采用的西醫(yī)方法有電刺激、肌電生物反饋、經(jīng)顱磁刺激、康復(fù)訓(xùn)練等；中醫(yī)方法有針灸及中藥治療等。臨床上很少使用單一方法進(jìn)行治療，一般采用兩種、三種甚至多種方法相結(jié)合，如針刺與中藥相配合、電刺激與康復(fù)訓(xùn)練相配合、針刺與康復(fù)訓(xùn)練相配合、電針與電刺激配合等。雖然方法多樣化，但沒有形成一套權(quán)威、標(biāo)準(zhǔn)、有指導(dǎo)性的診療方案，循證依據(jù)不足。將中醫(yī)針灸特色貫穿治療之中，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，乃針灸臨床工作者義不容辭的責(zé)任。因此，筆者在臨床上治療腦卒中后吞咽障礙患者，常采用電針配合吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，取得了良好的臨床療效。

針灸作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，有調(diào)神導(dǎo)氣、滋補(bǔ)三陰、通關(guān)利竅的作用，臨床應(yīng)用廣泛，隨著中西文化的不斷交流發(fā)展，針灸也被越來越多的國外學(xué)者認(rèn)可，在國外的臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)研究越來越多，發(fā)表于國外雜志的文獻(xiàn)也不斷增多[8]。近年來，針灸工作者治療腦卒中后吞咽障礙的研究不斷發(fā)展，傳統(tǒng)針灸方法不斷改良，以期取得更好的療效。舌針發(fā)展至現(xiàn)在，有舌七針、三部舌針法、舌三針等?，F(xiàn)臨床上治療腦卒中后吞咽障礙應(yīng)用較多的是舌三針，廉泉穴為舌三針的主穴，為任脈、陰維脈的交會穴，主治舌強(qiáng)不語、吞咽困難等，而中風(fēng)后的吞咽障礙在中醫(yī)中又屬“竅”病，屬陰，任脈為陰脈之海，可治“竅”病，故用廉泉穴可治療吞咽障礙。鄧美君等[9]通過研究大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)廉泉穴單穴主治病癥最多的為舌咽病癥。從定位上分析，廉泉穴位于舌咽部，有迷走神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)分布[10]，而夾廉泉穴為廉泉穴左右各旁開1寸取穴，針刺三穴屬于局部取穴，因此可興奮局部相關(guān)肌肉神經(jīng)，進(jìn)而改善相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性等。正如《類經(jīng)圖翼》中記載：“然則廉泉非一穴，當(dāng)是舌根下之左右泉脈，而且為足少陰之會也”，三穴合用，可增強(qiáng)臨床治療效果。

電針是針灸現(xiàn)代應(yīng)用的一種代表性方法，其將傳統(tǒng)的針刺與電流相結(jié)合，從而增加刺激量?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針可通過調(diào)控香草酸受體1和P2X3從而發(fā)揮作用[11]。張懿[12]對電針治療中風(fēng)后吞咽障礙進(jìn)行了Meta分析，研究結(jié)果表明電針治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效率明顯高于其他治療方式。因此，電針在針灸臨床應(yīng)用中得到了越來越多的重視，但不同的醫(yī)者對使用電針治療疾病時(shí)所選用的頻率、強(qiáng)度、波形以及電針刺激穴位等持不同觀點(diǎn)，目前臨床上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。故筆者采用同一強(qiáng)度、波形，均選用廉泉穴和雙側(cè)夾廉泉穴進(jìn)行針刺，并給予不同頻率電針刺激夾廉泉穴，以期觀察不同頻率電針的治療效果是否有差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用1 Hz頻率電針刺激效果優(yōu)于5 Hz。

針灸在治療腦卒中后吞咽障礙中有顯著的優(yōu)勢，具備安全、較其他方法更易操作、所需器具簡單、綠色等特點(diǎn)，因此，被越來越多的患者所接受。但有時(shí)治療效果并不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，影響針灸療效的因素有很多，很多學(xué)者也進(jìn)行了深入研究，歸納總結(jié)起來，這些因素主要來源于操作者、患者、針具和外界環(huán)境等方面。其中操作者在辨證論治、處方等環(huán)節(jié)中均對針灸療效起著至關(guān)重要的影響，是決定針灸是否有效的關(guān)鍵性因素。而來源于操作者方面的影響因素又可具體分為多個方面，如處方選穴和針刺手法，針刺手法包括進(jìn)針方法、針刺補(bǔ)瀉手法以及針刺的刺激量等。筆者通過對不同頻率電針刺激雙側(cè)夾廉泉穴對腦卒中后吞咽障礙的干預(yù)觀察，探討了頻率這一針刺刺激量的影響因素作用，研究較為局限，對針灸治療本病時(shí)選取的穴位、刺激強(qiáng)度、波形等未做進(jìn)一步研究觀察，尚不能得出一套最佳的治療方案，期望本研究能為后續(xù)研究提供參考，為今后在腦卒中后吞咽障礙的治療中，提出一套具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)并行之有效的方案提供借鑒。