李 薇 趙曼麗 鄭惠文 李 寅 郭小璇 黃春蘭 周 沙 李云玲

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，國家兒童健康與疾病臨床研究中心，杭州，310000

嬰兒指趾纖維瘤病(infantile digital fibromatosis，IDF)是一種罕見的發(fā)生于嬰兒和兒童的腫瘤，以成纖維細胞增生為特征。我院診斷一例，報道如下。

臨床資料患兒，男，3個月。因“左手無名指指端伸側腫物1個月”就診。1個月前，患兒家長發(fā)現(xiàn)左手無名指無明顯誘因出現(xiàn)一個紅色結節(jié)，約綠豆大，表面光滑，無腫脹、觸痛、關節(jié)活動障礙及畸形，就診于我院門診，考慮“丘疹性蕁麻疹”，給予艾洛松外涂一周，皮損未消退，外科就診，行左手X線檢查示“左手第4指中遠節(jié)指骨略增粗，遠節(jié)指骨骨質密度欠均勻，周圍軟組織增厚”，建議隨訪。隨后皮損進一步增大，無腫脹、觸痛、關節(jié)活動障礙及畸形，再次就診我科，考慮嬰兒指趾纖維瘤病，建議皮膚活檢?；純阂话闱闆r好，大小便、睡眠、飲食佳，無明顯消瘦?；純杭韧w健，系第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時健康，母親孕期健康。父母體健。無家族史及遺傳病史。

體格檢查：患兒一般情況好，生長發(fā)育未見異常，心、肺、腹未見異常，全身淋巴結未見腫大。皮膚科檢查：左手無名指側伸側指端可見約1.0 cm×0.5 cm淡紅色結節(jié)，表面光滑，無破潰，觸之質硬，無壓痛，活動性差。指無變性，無功能障礙(圖1)。

組織病理示：表皮基本無特殊，病變位于真皮內，由增生的纖維母細胞和肌纖維母細胞組成，細胞之間為致密的膠原纖維。核分裂象少見。纖維母細胞和肌纖維母細胞的胞質內可見小圓形包涵體(圖2)。

圖1 左手無名指伸側指端可見約1.0 cm×0.5 cm淡紅色結節(jié)，表面光滑，無破潰，觸之質硬，無壓痛，活動性差 圖2 2a：腫瘤位于真皮層，細胞呈長梭形，彌漫分布(HE，×100)；2b：腫瘤細胞呈長梭形，胞漿嗜酸性，胞漿內見小圓形包涵體(HE，×400)

診斷：(左手環(huán)指)包涵體性纖維瘤病(指趾纖維瘤病)。治療：因本病數(shù)年內有可能自然消退，且手術復發(fā)率高，故建議定期觀察，必要時行腫物切除，目前仍在隨訪中。

討論嬰兒指趾纖維瘤病是一種罕見的發(fā)生于嬰兒指趾的纖維腫瘤，也稱為包涵體性纖維瘤病(inclusion body fibromatosis，IBF)，多見于2歲以下嬰幼兒，也有報道發(fā)生于52歲[1]，無明顯性別差異，1/3的患兒出生即有，常見于嬰兒指趾末端指節(jié)或中指節(jié)伸側或側緣，以第三、四、五指多見，拇指趾極少發(fā)生，皮疹單發(fā)或者多發(fā)，無明顯自覺癥狀，呈紅色或膚色光滑結節(jié)，可引起關節(jié)畸形和功能障礙[2]。目前沒有發(fā)現(xiàn)相關的綜合征或者單基因異常與IDF發(fā)病機制相關，一些作者提出了與指趾皮膚發(fā)育不良有關的觀點，但迄今尚未證實[3]。IDF患者病變表面皮膚僅有輕微角化過度改變，真皮內紡錘形肌成纖維細胞增生，并與細胞外膠原交錯排列。整個病變內排列著數(shù)目不一的嗜酸性包涵體，Masson染色后，包涵體呈紅色，外觀與紅細胞相似。超微結構上，包涵體大小不同，結構上由纖維和顆粒物質組成，也被認為由濃縮的胞質肌動蛋白構成。免疫組化顯示，病變組織不同程度地表達結蛋白和α-平滑肌肌動蛋白以及抗鈣調蛋白[4]。IDF很少發(fā)生于成年人及指趾以外，故常需要和嬰兒肌纖維瘤病(分淺表型和泛發(fā)型)、嬰兒脂肪纖維瘤病、掌跖纖維瘤病、幼年性腱膜纖維瘤、厚皮指癥、末梢骨發(fā)育不良和色素缺陷等相鑒別。嬰兒肌纖維瘤病好發(fā)于軀干和四肢，淺表型僅發(fā)生于皮膚、皮下組織、骨骼肌和骨骼，泛發(fā)型有內臟損害。病理顯示真皮或者皮下組織有境界清楚的長梭形細胞，形似成纖維細胞或平滑肌細胞，或者兩者之中間型。嬰兒脂肪纖維瘤病主要由脂肪組成，在纖維間隔有梭形細胞，通常在纖維母細胞和脂肪細胞之間有小的單一細胞。掌跖纖維瘤病是一種掌部腱膜遺傳性纖維瘤性過度增生，表現(xiàn)為掌跖腱膜上孤立的結節(jié)，纖維化后明顯限制手指或足趾伸直，病理示增厚的掌部腱膜中含有許多纖維組織及成纖維細胞結節(jié)。幼年性腱膜纖維瘤，又稱鈣化性腱膜纖維瘤，是一種以鈣化為特征的侵襲性腫瘤，與非侵入性的IDF截然相反。幼年性腱膜纖維瘤的病變在手掌或足底最為常見，其病變表面的皮膚是非黏附性，而IDF病變僅限于手指，并且表面的皮膚通常是黏附性的。厚皮指癥經(jīng)常由摩擦或機械損傷引起，通常是年輕的成年男性，近側指間關節(jié)的關節(jié)周圍軟組織腫脹，根據(jù)病史可與IDF鑒別。末梢骨發(fā)育不良和色素缺陷是X連鎖顯性遺傳，女性多見，病變常見于手指、臉部和頭皮上[5]。

目前對于IDF的治療一直存在爭議。有報道IDF本身具有自愈傾向，建議保守治療[6]。但也有學者認為組織病理上確診或腫瘤位于指趾關節(jié)處，皮損較小時，應盡早手術或者電離子徹底去除組織為宜[7]。國內有報道手術切除時術中發(fā)現(xiàn)腫物部分侵入肌腱、關節(jié)囊[8]。Campbell等[9]采用顯微外科手術(MMS)治療大型IDF病變(約4 cm)取得了令人滿意的結果。同時他們認為腫塊完全切除非常必要并且術中可以做到IDF病變與正常組織區(qū)分開來，作為最精確的腫瘤切除方法，MMS有助于確認腫瘤邊緣，減少再生的機會，減少疤痕或毀容的可能性。Oh等[10]報道重復局部皮損內注射氟尿嘧啶后腫物完全消退，后續(xù)隨訪兩年無復發(fā)跡象。Taylor等[11]試用局部皮損內注射糖皮質激素反而可加快腫物生長。而Holmes等[12]進行的另一項前瞻性和對比研究表明，病灶內注射糖皮質激素(曲安奈德)安全且耐受性良好，可作為嬰兒期所有癥狀性指趾纖維瘤的治療方法，并建議它應該取代手術作為IDF的一線治療。對于無癥狀的結節(jié)，觀察自發(fā)消退情況，如果結節(jié)變大，可以用化療藥物或者糖皮質激素治療。對于結構或功能受損的病例，應保留手術治療，以盡量減少創(chuàng)傷和相關的復發(fā)風險?；诖?，Eypper等[13]提出一種IDF的診斷治療程序(圖3)，當在患兒中發(fā)現(xiàn)臨床上與IDF一致的結節(jié)性病變時，應考慮手術治療與觀察的風險和益處。到目前為止，在大型研究中沒有探索過注射治療方法，因此手術仍然是最常見的癥狀性病變治療方法。然而，對于有相對大尺寸腫瘤(大于2 cm×2 cm)的有癥狀患者，能耐受時應考慮使用病灶內曲安奈德或5-氟尿嘧啶進行先發(fā)性治療[14]。鑒于自發(fā)消退的報道，無癥狀的IDF可以常規(guī)隨訪保守治療。

總之，IDF作為一種罕見的良性腫瘤，因其有一定的自發(fā)消退傾向，因此準確的診斷可以避免一些不必要的手術[15]。同時，對于此病的病因及發(fā)生機制仍然缺乏足夠的生理學研究[16]。針對此病雖然醫(yī)生們一直在探索更好的治療方法，但目前尚無特定的規(guī)范治療方法，現(xiàn)有的治療方法也缺乏足夠的證據(jù)支持[17]。關于IDF的病理生理及治療，仍需進一步深入研究。

圖3 IDF的診治流程圖