張磊 ，唐光平

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,湖北 武漢；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科,湖北 武漢)

0 引言

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是由于勞動過度，頻發(fā)屈伸引起，肌腱在腱鞘內(nèi)反復(fù)摩擦擠壓，使腱鞘局部水腫、炎性滲出和肌腱粘連，出現(xiàn)手指疼痛和功能障礙[1]。狹窄性腱鞘炎好發(fā)于女性和從事手工勞動者[2]。目前該病的治療以保守治療為主，必要時行手術(shù)療法。保守療法以口服鎮(zhèn)痛藥物及鞘內(nèi)注射為主，臨床起效較慢，因不能解除腱鞘壓迫復(fù)發(fā)率高[3]。開放手術(shù)采取徹底切開狹窄腱鞘，但手術(shù)損傷大、易感染、費(fèi)用高，神經(jīng)損傷及手術(shù)部位粘連等缺點(diǎn)[4]。近幾年，中醫(yī)采用小針刀治療該病取得了良好臨床效果，具有簡便、廉價特點(diǎn)，但小針刀也有著術(shù)后組織粘連損傷血管、肌腱、神經(jīng)等缺點(diǎn)。我科在傳統(tǒng)小針刀的基礎(chǔ)上，將刀頭設(shè)計成可活動型，刀頭可向上翹起，操作時在超聲引導(dǎo)下采取平行于肌腱走行方向進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)后，翹起刀頭與肌腱垂直進(jìn)行腱鞘滑車滑車的切割，可以精準(zhǔn)徹底切開狹窄腱鞘，減少對肌腱、神經(jīng)、血管的損傷及術(shù)后組織瘢痕形成。本研究通過隨機(jī)對照試驗觀察超聲引導(dǎo)下新型針刀經(jīng)皮微創(chuàng)精準(zhǔn)定位靶點(diǎn)松解術(shù)治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年11月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診就診的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎病人共60例。采用簡單隨機(jī)分組法按就診時間順序?qū)⒎霞{入標(biāo)準(zhǔn)者隨機(jī)分為觀察組(改良針刀組)、對照組(傳統(tǒng)針刀組)，每組30例。觀察組中男性8例，女性 22例；年齡 32～65歲，平均 (48±7)歲；病程1～9個月，平均(4.4±1.5)個月。對照組中男9例，女21例；年齡 30～64歲，平均 (43±5)歲；病程 2～8個月，平均(4.1±1.7)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)男女不限；(3)年齡18-75歲；(4)治療期間未接受其他治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡符合以下任何一項者均排除。(1)施術(shù)部位皮膚感染者；(2)妊娠期婦女；(3)過敏體質(zhì)、癱痕體質(zhì)者；(4)凝血功能障礙者。

2 治療方法

2.1 超聲引導(dǎo)下新型針刀組

采用超聲引導(dǎo)下自制改良針刀治療。患者仰臥位，五指分開。碘伏鋪無菌洞巾后超聲探頭涂抹耦合劑并將其包裹于無菌塑料薄膜內(nèi)，無菌生理鹽水濕潤皮膚。將探頭置于患部肌腱縱軸表面，配合患指活動，觀察腱鞘內(nèi)肌腱及A1滑車的厚度。標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)、行局部皮膚、鞘內(nèi)麻醉，將新型針刀刺入皮膚及皮下組織，彩超定位下確定新型針刀位置，將刀頭抵住狹窄病變的腱鞘滑車，此時90°旋轉(zhuǎn)超聲探頭至肌腱橫軸，顯示兩側(cè)血流束，并確認(rèn)操作區(qū)遠(yuǎn)離血流束。確認(rèn)無誤后調(diào)回探頭角度，超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)針刀刀刃的角度，然后順指屈肌腱走行方向向前推割A(yù)1滑車，切開狹窄的腱鞘滑車及腱鞘。調(diào)節(jié)針刀刀刃的角度為水平后拔出針刀，配合患者活動，再次觀察肌腱滑動，若順暢自如且無卡壓后，結(jié)束手術(shù)。創(chuàng)可貼外貼針眼。

2.2 鞘內(nèi)注射組

患者仰臥位，五指分開。囑患者屈伸患指動作，找到明顯壓痛點(diǎn)及硬結(jié)點(diǎn)，在體表位置后皮膚消毒。進(jìn)針在針尖達(dá)到腱鞘內(nèi)回抽后注入藥物，患指有突漲感，即注入成功。創(chuàng)可貼外貼針眼。

2.3 療效評價

采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，本實驗依據(jù)其中關(guān)于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)作為最后的療效評價[5]。隨訪4周后的治愈率作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 疼痛視覺模擬評分(VAS)

觀察記錄患者治療前、治療后即時、治療后兩周、治療后四周VAS值。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

表2 兩組患者VAS評分比較(，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(，分)

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后即時 治療后兩周 治療后四周對照組 30 6.15±1.13 1.23±0.57 2.74±0.86 3.36±0.43觀察組 30 6.19± 1.06 1.17±0.58 1.01±0.97 1.02±0.61

表3 兩組患者Quinnell分級比較(，級)

表3 兩組患者Quinnell分級比較(，級)

注：與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后即時 治療后兩周 治療后四周對照組 30 4.37±0.72 3.18±0.68 3.21±0.53 3.54±0.27觀察組 30 4.41±0.96 2.15±0.47 1.47±0.42 1.52±0.36

2.4.2 Quinnell分級

Quinnell分級：該分級將扳機(jī)指的嚴(yán)重程度分為5級，具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性，目前在扳機(jī)指的臨床評價指標(biāo)中應(yīng)用最為廣泛[6]。觀察記錄患者治療前、治療后即時、治療后兩周、治療后四周的Quinnell分級分級。

2.5 統(tǒng)計方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較

觀察組患者總有效率為96.67%較對照組患者的86.87%高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

3.2 兩組患者患指疼痛視覺模擬評分(VAS)比較

在治療后即時、治療后兩周、治療后四周觀察組的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表2。

3.3 兩組治療前后Quinnell分級比較

觀察組在治療后、治療后兩周、治療后四周各時間點(diǎn)的Quinnell分級均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，結(jié)果見表 3。

4 討論

中醫(yī)中屈指肌腱狹窄性腱鞘屬于筋傷病，多因寒濕勞作所致，局部筋絡(luò)不通，不通則痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，治法以通則不痛，疏通狹窄壓迫筋絡(luò)則癥狀解決[7]。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎因A1滑車處肌腱與腱鞘摩擦，產(chǎn)生大量炎癥因子，組織局部增厚、狹窄，引起手指疼痛與屈伸活動明顯受限[8]。

本研究結(jié)果表明，本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率96.67%高于對照組。治療后兩周、治療后四周隨訪觀察組VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后兩組Quinnell分級均低于治療前，治療后即時及治療后兩周、治療后四周Quinnell分級低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與鞘內(nèi)注射治療比較超聲引導(dǎo)下自制新型針刀松解術(shù)更能減輕患者疼痛癥狀，更能徹底的松解病變腱鞘、松解卡壓的腱鞘，更能降低Quinnell分級，其治愈率更高，安全性更高，值得推廣。

綜上所述，通過肌骨超聲精確定位腱鞘及A1滑車，在超聲引導(dǎo)下能確保針刀松解治療的精確有效，同時操作時在超聲引導(dǎo)下采取平行于肌腱走行方向進(jìn)針，到達(dá)靶點(diǎn)后，翹起刀頭與肌腱垂直進(jìn)行腱鞘滑車的切割，有效松解肌腱卡壓，避免了肌腱、神經(jīng)、血管等不必要的損傷，不但療效好、安全性高、復(fù)發(fā)率低，而且操作過程規(guī)范，可重復(fù)性高，易于復(fù)制、推廣。