徐凌翔，涂兵

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶)

0 引言

肝硬化是多種病因引起的一種慢性不可逆的肝臟疾病，分為代償期、失代償期及終末期。肝硬化進展為失代償期后導致肝功能嚴重受損及門靜脈高壓而多器官功能受損[1-2]，其中脾大、脾功能亢進是肝硬化失代償期最明顯，也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。目前，脾切除術是外科治療肝硬化門靜脈高壓所致脾大、脾功能亢進的常用方法之一，可有效緩解門靜脈高壓癥[3]。大量研究[4-5]表明，脾切除術后患者易發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓，給手術預后帶來極大的危害[6]，嚴重者可導致患者死亡。門靜脈系統(tǒng)血栓可發(fā)生在門靜脈系統(tǒng)任意位置，包括門靜脈主干、分支、腸系膜上靜脈、脾靜脈等。門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生早期并無明顯臨床癥狀，早期診斷較為困難，主要通過對血小板數(shù)量、血漿D-二聚體、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物等實驗室檢查指標的動態(tài)觀察，輔以門靜脈系統(tǒng)彩超或CTV診斷血栓形成。因此，了解相關指標對脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓的影響，對評估術后血栓形成、及時采取積極預防及干預措施、改善術后生存質(zhì)量有重要意義。為探討分析影響肝硬化脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的相關指標，現(xiàn)對我院2017年1月至2020年3月行脾切除手術的72例患者的臨床資料進行回顧性分析。

表1 72例肝硬化行脾切除術+門奇斷流術患者的基本信息及手術相關指標對比

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院肝膽外科2017年1月至2020年1月收治的72例肝硬化行脾切除術+門奇斷流術后的患者臨床病例資料共72例，其中男45例，女27例。年齡21-71歲，平均(48.03±1.75)歲。經(jīng)影像學、胃鏡及相關實驗室檢查，確診為肝硬化失代償期合并脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張，其中乙肝肝硬化59例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化7例，隱匿性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化3例。排除標準：其他疾病引起的凝血功能障礙、合并糖尿病、高血壓、冠心病等其他基礎疾病、非肝硬化行脾切除術患者。

1.2 手術方式

所有納入研究的各類肝硬化失代償期合并脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張患者中，行腹腔鏡下脾切除術+門奇斷流術40例(56%)，開腹脾切除術+門奇斷流術32例(44%)。

1.3 統(tǒng)計方法和統(tǒng)計指標

采用回顧性研究，對72例各類肝硬化行脾切除術+門奇斷流術的患者進行相關指標的對比分析，分析指標包括患者一般信息(性別、年齡、診斷)、肝功能分級、腹水、血小板、PT、APTT、手術方式、術中出血量、脾臟厚度、體積、門靜脈直徑、流速、腸系膜上靜脈直徑、流速、脾靜脈直徑、流速、抗凝藥物使用情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以()表示，計數(shù)資料以率(%)表示，所有資料均首先使用正態(tài)分析檢驗，對服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息及手術相關指標對比

72例各類肝硬化失代償期合并脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張患者中，行腹腔鏡下脾切除術+門奇斷流術40例(56%)，開腹脾切除術+門奇斷流術32例(44%)。有PTV組與無PTV組在性別、年齡、診斷、手術方式及術中出血量的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。72例患者基本信息及手術相關指標的對比及統(tǒng)計學分析見表1。

2.2 兩組患者其他相關指標對比

無PTV組與PTV組患者在肝功能Child-Pugh分級、在脾臟厚度、脾臟體積、門靜脈直徑、門靜脈流速、腸系膜上靜脈流速、脾靜脈直徑、術前血小板、術前PT、APTT及術前術后抗凝藥物使用的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；無PTV組與PTV組在術前有無腹水、腸系膜上靜脈直徑及脾靜脈流速的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者其他相關指標對比及統(tǒng)計學分析見表2。

3 討論

門靜脈系統(tǒng)血栓(portal vein thrombosis，PVT)是由多種原因引起的門靜脈主干或分支血栓形成。常見于各種原因所致肝硬化失代償期、脾切除手術后等。其可嚴重影響相應疾病患者的預后。根據(jù)相關報道，肝硬化脾切除術后門靜脈血栓發(fā)生率為15%-30%[7]，本研究發(fā)生率略高于此。因此，對門靜脈系統(tǒng)血栓進行早預測、早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要的臨床意義。

表2 72例肝硬化行脾切除術+門奇斷流術患者的其他相關指標對比

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，行脾切除術的患者較未行該手術患者PVT發(fā)生率顯著增高，有相關研究表明，肝硬化脾切除術后PVT形成主要與患者一般情況、血流動力學或血流狀態(tài)改變、機體凝血功能及圍手術期干預有關[8-9]。由于門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)徑與其壓力呈正相關，壓力升高可使血管增粗[10-11]，對于肝硬化失代償期患者，門靜脈直徑越大，其門靜脈高壓越嚴重。肝硬化所致門靜脈高壓，這使門靜脈血液回流受阻，血流速度減慢，血管增粗。本研究亦表明，術后PTV組較無PTV組腸系膜上靜脈直徑明顯增粗，脾靜脈流速明顯降低，同上述結(jié)論一致。具體原因可概括為以下幾個方面：(1)行脾切除手術會引起門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)皮受損，從而激活自身凝血機制；(2)術中需結(jié)扎并切斷脾動靜脈，導致門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變，從而影響門靜脈血流方向，減慢血流速度，有研究表明[12]，血流速度減慢是PVT形成的獨立危險因素，一般認為，當門靜脈流速小于15cm/s時，門靜脈血栓發(fā)生率明顯升高[13]；(3)行脾切除術后，術前因脾功能亢進而被大量破壞的血小板數(shù)量急劇升高，且血小板膜蛋白(CD62P)因肝臟滅活減少及術中血管壁受損而激活[14]；(4)行脾切除術后，門靜脈血流量可減少20%-35%[15]，此時門靜脈壓力迅速降低，門靜脈局部血流狀態(tài)易改變?yōu)橥牧?，有利于局部血栓形成此外，另外術中脾靜脈殘端保留過長，血流狀態(tài)亦可改變?yōu)橥牧?，形成血栓?5)術后盲目使用止血藥物；(6)肝硬化失代償期脾功能亢進患者多數(shù)伴有肝功能不全及門靜脈高壓，使機體凝血與抗凝機制紊亂，而門靜脈高壓又可促使PVT形成。本研究中術前有無腹水對術后PTV形成有顯著差異，其原因可能是腹水為肝硬化失代償期的典型臨床表現(xiàn)，腹水的形成加重低蛋白血癥，從而導致肝功能進一步惡化，門靜脈壓力持續(xù)升高有關。

PVT的臨床表現(xiàn)差異較大，可引起腸道缺血壞死、血管破裂出血等急性致死性并發(fā)癥，亦可無明顯臨床癥狀[16]。其臨床表現(xiàn)主要取決于血栓形成部位、時間長短、栓塞程度及進展情況等[17]。急性PVT可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹水等，其臨床表現(xiàn)的嚴重程度與血栓部位及栓塞程度成正相關，此類患者若出現(xiàn)腸梗死表現(xiàn)，則須行手術干預或腸切除[18]。慢性PVT臨床上往往進展緩慢且無明顯癥狀，其臨床表現(xiàn)以靜脈曲張出血最常見[19]，也可表現(xiàn)為原有肝硬化病情持續(xù)惡化。

門靜脈系統(tǒng)血栓的治療原則為改善微循環(huán)，防止血小板進一步聚集，從而達到防止血栓進展的目的[20-22]。有研究表示，圍手術期血小板的數(shù)量與PTV形成無顯著相關性[23]，本研究也顯示圍手術血小板數(shù)量與PTV形成無明顯相關性，與上述結(jié)論一致。血液高凝狀態(tài)為血栓形成的危險因素之一，眾多因素均可引起血液高凝狀態(tài)，其中血小板數(shù)量增高也為其中之一，所以血小板數(shù)量增高與PTV發(fā)生率高低有無關聯(lián)還需進一步探討研究。目前臨床中預防及治療PTV主要是抗凝治療，筆者所在科室常用抗凝藥物有依諾肝素鈉、阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片等。有外國學者應用Meta分析PTV形成與抗凝治療的關系，結(jié)果表明抗凝治療可顯著降低血栓形成風險[24]。故臨床中在無出血風險前提下可早期使用抗凝藥物預防PTV形成，但需注意隨訪血小板及凝血功能。

綜上所述，肝硬化脾切除術后PTV形成與有無腹水、腸系膜上靜脈直徑及脾靜脈流速密切相關，而在無出血風險的前提下早期采取抗凝治療可有效預防PTV形成。本研究不足之處在于樣本量較小，對研究結(jié)果可能有一定偏差。