宋歡歡，王玉華，陳煥玲，劉紅玲

河南科技大學第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)急診科，河南 洛陽471000

近年來，腫瘤相關的心律失常逐漸受到腫瘤科和心內科專業(yè)人士的重視，研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者最終并不是死于腫瘤本身，而是死于繼發(fā)的心血管問題[1-2]。腫瘤相關問題種類繁多，其中心律失常是最常見繼發(fā)心血管問題之一[3]。根據(jù)目前的臨床認識，房顫是一種較為常見的心律失常，20%左右的人在一生中至少發(fā)生一次房顫[4]。年齡、心臟瓣膜病、高血壓、冠心病等是發(fā)生房顫的危險因素，且越來越多的證據(jù)支持，抗腫瘤治療與房顫發(fā)生密切相關[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，結直腸癌患者心房顫動發(fā)生率是非腫瘤患者的2倍以上[7]，乳腺腫瘤患者化療可導致房顫發(fā)生率升高，但化療藥物間無明顯差異[8]。事實上，在接受抗腫瘤治療的患者中，16%～36%的患者可發(fā)生心律失常[3]。急性快速性房顫由于心室率過快，可誘發(fā)心力衰竭，特別是處于消耗狀態(tài)的惡性腫瘤患者，急診合理處理是臨床需要重視的問題。伊布利特是一種新型的Ⅲ類抗心律失常藥，1995年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準為房顫、房撲的一線用藥，具有較好的有效性和安全性。胺碘酮是近年來轉復房顫的常用藥物，也有較好的效果，但該藥對QT間期的不良影響以及肺部的并發(fā)癥越來越受到重視。因此，本研究探討伊布利特對惡性腫瘤急性房顫患者的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月河南科技大學第一附屬醫(yī)院開元醫(yī)院急診科收治的急性房顫的腫瘤患者。納入標準：明確診斷惡性腫瘤并接受手術、化療或放療；急診心電圖明確診斷為快速型房顫；血液動力學穩(wěn)定，血壓＞100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：心率＜55次/分；血鉀＜4.0 mmol/L；基礎QTc間期＞440 ms；既往有尖端扭轉性室性心動過速病史；未置入起搏器的病竇綜合征，Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導阻滯；近1個月內有明確的心肌缺血發(fā)作。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入82例急診科就診的發(fā)生急性房顫的腫瘤患者，其中男63例，女19例；年齡51～74歲，平均年齡為（62.4±13.7）歲；腫瘤類型：結直腸癌39例，胃癌17例，肺癌16例，肝癌6例，腎癌4例。依據(jù)治療方法分為治療組和對照組，每組41例，治療組患者接受伊布利特治療，對照組患者接受胺碘酮治療。兩組患者性別、年齡和病史等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組患者接受伊布利特治療，具體給藥方法為：①首次劑量，體重＞60 kg的患者，首次給藥劑量1.0 mg，應用0.9%氯化鈉稀釋至20 ml后，緩慢靜脈推注，給藥時間10 min；體重＜60 kg的患者，首次給藥劑量0.01 mg/kg，給藥方法相同。②再次劑量，首劑給藥結束，觀察10 min后未能成功復律，且QTc間期延長＜60 ms，無嚴重的不良反應時，體重＞60 kg的患者再次靜脈推注伊布利特1.0 mg；體重＜60 kg的患者再次給藥劑量為0.01 mg/kg，給藥方法相同。一般情況下，每次復律治療伊布利特的用藥劑量不超過2.0 mg，給藥過程中心律成功轉復時立即停止給藥[9]。對照組患者接受胺碘酮治療，給藥方法為：5～7 mg/kg，靜脈推注30～60 min，然后以1.2～1.8 g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達10 g[10]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的房顫情況，包括房顫發(fā)作時間、持續(xù)時間、房顫發(fā)作次數(shù)、QTc、心率等；治療期間監(jiān)測患者血壓、心律、心電圖表現(xiàn)等。其中查體、檢驗及檢查數(shù)據(jù)均為患者最近一次（時間為發(fā)作前1天～2個月）未發(fā)作房顫時的隨訪結果。

表1 兩組患者的臨床特征

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫病情的比較

本研究82例患者發(fā)作急性快速性房顫1～3次，平均（1.6±0.7）次，病程即從首次發(fā)作急性快速性房顫至本次就診時間為2小時～33個月，平均18.8個月；房顫持續(xù)時間20.0～210.0 min，平均130.6 min，房顫發(fā)作時心室率117～183次/分，收縮壓92～146 mmHg。兩組患者發(fā)作次數(shù)、病程、本次持續(xù)時間、心室率和收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者房顫發(fā)作病情的比較（±s）

表2 兩組患者房顫發(fā)作病情的比較（±s）

指標房顫發(fā)作次數(shù)病程（月）本次持續(xù)時間（分）心室率（次/分）最快最慢1.7±0.7 18.3±10.5 132.7±59.4 1.5±0.7 19.2±11.4 128.5±53.6 161.8±24.6 133.5±21.2 159.3±25.8 134.6±22.1收縮壓治療組（n=41）對照組（n=41）102.9±11.7 104.2±12.5

2.2 臨床療效的比較

兩組患者藥物治療后，共56例（68.3%）患者轉復成功，其中治療組患者轉復成功率80.5%，高于對照組患者的56.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者校正后的QTc短于對照組，且治療組無超過440 ms（男）或450 ms（女）的QTc，兩組患者的QTc均長于基線水平，其中治療組患者的QTc與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.043，P=0.300），對照組患者的QTc與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.167，P=0.002）。兩組患者轉復后血壓、ALT、Cr比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復查肝腎功能，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能損傷。（表 3）

表3 兩組患者臨床療效的比較

3 討論

惡性腫瘤患者常處于消耗狀態(tài)，身體狀況往往較差，一旦發(fā)生急性快速性房顫，往往難以耐受，尤其部分患者經(jīng)過化放療等抗腫瘤治療，心臟功能也可能部分受損，若不能盡快轉復為竇性心律，可能會導致進一步降低心臟功能，誘發(fā)心力衰竭或原有的心力衰竭急性加重，甚至并發(fā)惡性心律失常導致死亡。胺碘酮既往被廣泛應用于室上性心動過速的轉復治療，相比其他藥物，其在血液動力學惡化、導致心律失常等方面，相對比較安全。隨著新藥物不斷研發(fā)，關于胺碘酮的首選地位爭議越來越多，尤其是對于血液動力學、QT間期的影響，但對于經(jīng)過嚴格選擇患者，胺碘酮仍然是臨床常見的選擇[10]。近年齡，伊布利特逐漸受到臨床的重視，該藥為新型Ⅲ類抗心律失常藥物[11]，1995年由FDA批準用于轉復90天內發(fā)生的快速房顫/房撲，中國于2007年批準上市，但普及相對較慢，隨著臨床應用經(jīng)驗的逐漸積累，2011年，中國發(fā)布了第一版的伊布利特臨床應用專家共識[9]。伊布利特作為Ikr阻滯劑，可使3位相快速復極明顯延遲，進而延長QT間期，并可明星增大跨室壁的復極離散度[12]，容易誘發(fā)尖端扭轉型心動過速，如果嚴格選擇患者，可將明顯降低使用風險[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，伊布利特對惡性腫瘤患者發(fā)生的急性快速性房顫的轉服有較好的療效，房顫轉復成功率為80.5%，優(yōu)于對照組的56.1%，這可能與本研究的樣本量較小、病例選擇有關。相關研究發(fā)現(xiàn)，伊布利特在房撲轉復成功率為77%，高于胺碘酮的69%，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.376），但該研究的樣本量也相對較小[13]。尚需進一步的大樣本量研究予以明確。此外，還有研究同時應用這兩種藥物來轉復持續(xù)性房顫，結果顯示，伊布利特聯(lián)合胺碘酮對持續(xù)性房顫的轉復成功率為71.8%，高于單用伊布利特的51.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[14]。本研究結果顯示，轉復后，兩組患者的心率、血壓、ALT、Cr比較，差異均無明顯差異，但轉復后即刻治療組患者心電圖的QTc短于對照組患者，與治療前比較雖有延長，但未顯示出統(tǒng)計學差異，而對照組患者QTc較轉復前的基線水平有所延長。這些初步的數(shù)據(jù)顯示，與胺碘酮相比，伊布利特轉復惡性腫瘤患者急性房顫的效果較好，與其他研究結果基本一致[15]。

本研究的不足之處，首先是樣本量較小，這主要是因為這類患者總體上數(shù)量相對較少，其中一部分是在住院期間發(fā)生急性快速性房顫，臨床情況與急診接診的患者存在明顯的差異，進一步的研究可以通過擴大樣本量，將這部分患者納入研究之中，觀察伊布利特對不同狀態(tài)的急性房顫腫瘤患者的作用。其次，沒有進行一定時間的隨訪，患者在轉復之后的心電穩(wěn)定性如何，目前不是很明確，但本研究對于臨床從事腫瘤領域治療的臨床醫(yī)生，亦具有一定的參考作用。

綜上所述，伊布利特轉復惡性腫瘤患者急性房顫的效果和安全性均較好。