沈潔芳，劉 奧，高 軼，黃 芳，徐 穎，陳 露，徐丹楓

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海，200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科)

前列腺癌根治術(shù)是治療中低危前列腺癌的首選治療方式之一[1]，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)及機器人輔助腹腔鏡已逐漸成為主流術(shù)式。然而，尿失禁是LRP術(shù)后主要并發(fā)癥之一，極大地影響了患者的生活質(zhì)量[2]。盡管目前有多種保護尿控的技術(shù)，但術(shù)后短期尿控仍不理想。尿道遠端復(fù)合體在男性控尿機制中發(fā)揮重要作用，我們創(chuàng)新性提出采用保留尿道遠端括約肌(distal urethral sphincter，DUS)復(fù)合體的LRP，并將其應(yīng)用于臨床治療中，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月至2018年8月在瑞金醫(yī)院接受LRP的患者，納入標準：(1)術(shù)前臨床診斷為中低危前列腺癌：前列腺特異抗原≤20 ng/mL、Gleason評分≤7分、cTNM≤T2bM0M0；(2)術(shù)前國際前列腺癥狀評分≤7分，術(shù)前國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表調(diào)查評分均為0分。術(shù)中均采用保留DUS復(fù)合體技術(shù)保留控尿相關(guān)結(jié)構(gòu)。排除標準：(1)術(shù)前臨床診斷為高危或有淋巴結(jié)、骨或臟器轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)中改變手術(shù)方式，未能實現(xiàn)保護DUS控尿復(fù)合體。共納入20例。

1.2 手術(shù)方法 20例均采用腹腔鏡下腹膜外入路，按疾病分期特點制定淋巴結(jié)清掃方案。不完全打開盆筋膜，依次切開膀胱頸口前層及后層，找到并游離雙側(cè)輸精管、精囊，離斷輸精管。打開狄氏筋膜，在前列腺后壁包膜與狄氏筋膜前層之間層面鈍性游離前列腺后方。分別于前列腺側(cè)后方5、7點側(cè)蒂處游離，找到前列腺包膜與前列腺筋膜之間的層面，在此層面分別沿逆時針、順時針向前列腺前方、遠端游離，保留血管神經(jīng)束結(jié)構(gòu)(圖1)，直至接近前列腺前方中線匯合(纖維肌肉基質(zhì)處)，創(chuàng)面嚴格止血，避免集束縫扎背深靜脈復(fù)合體或其周圍肌肉筋膜組織。游離前列腺尖部，盡可能保留足夠長度的尿道(圖2)，完整保留DUS復(fù)合體結(jié)構(gòu)(圖3)。2-0線連續(xù)縫合膀胱頸口及尿道，置入F20三腔導(dǎo)尿管。連續(xù)縫合恥骨前列腺韌帶、壁層盆筋膜與膀胱逼尿肌前裙，完成盆底結(jié)構(gòu)前方重建(圖4)。

1.3 圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期采取加速康復(fù)外科理念進行術(shù)前準備、術(shù)中護理、術(shù)后治療及護理。主要措施：加強術(shù)前患者教育、優(yōu)化術(shù)前腸道準備方案、注意術(shù)中保溫、優(yōu)化術(shù)中護理、個性化制定術(shù)中輸液方案、優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛方案、術(shù)后早期飲水及進食、術(shù)后早期下床活動。如無并發(fā)癥，術(shù)后4 d出院，保留導(dǎo)尿管2周。

1.4 觀察指標 收集患者術(shù)前基線數(shù)據(jù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后尿控情況(術(shù)后2周、6個月)、切緣陽性率等數(shù)據(jù)。術(shù)后完全尿控定義為不使用尿布。

2 結(jié) 果

入組患者共20例，年齡中位數(shù)70.6(65～74.3)歲，前列腺特異抗原平均(10.6±4.5)ng/mL，前列腺體積平均(37.8±14.6)cm3，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間平均(108.5±18.2)min，術(shù)中出血量中位數(shù)為96(58.0～164.2)mL，術(shù)中及術(shù)后均無輸血。術(shù)后平均住院(4±0)d，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，導(dǎo)尿管留置時間平均(14±0)d，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管即刻完全控尿率為75%(15/20)，術(shù)后6個月完全控尿率95%(19/20)。術(shù)后病理提示切緣陽性率10%(2/20)。

3 討 論

3.1 保留控尿技術(shù)的研究現(xiàn)狀及缺陷 在保證腫瘤控制效果的前提下，盡可能保護尿控功能及性功能一直是前列腺癌根治手術(shù)的熱點與難點。對于患者而言，只要術(shù)后有尿失禁的存在，那么生活質(zhì)量與心理健康就會受到影響?，F(xiàn)有的保留尿控功能理念與策略均建立在尿控解剖基礎(chǔ)上，需要保護的結(jié)構(gòu)大致包括：尿道外括約肌、尿道內(nèi)括約肌、尿道周圍盆底肌群、尿道后方支撐結(jié)構(gòu)、中縫背核、控尿神經(jīng)等[3]。目前文獻報道的技術(shù)有：側(cè)方入路技術(shù)、后入路技術(shù)、保留Retzius間隙技術(shù)、全解剖重建技術(shù)、保留膀胱括約肌技術(shù)、保留更長的尿道技術(shù)、后方重建技術(shù)、前方懸吊技術(shù)等，術(shù)后短期控尿率為48%～85.9%[4-14]。某些策略對解剖結(jié)構(gòu)保護較好，如保留Retzius間隙技術(shù)等，卻存在普通腹腔鏡下手術(shù)難度較高、耗時較長、出血較多等問題，從而無法普遍推廣。因此目前前列腺癌根治手術(shù)中需要腫瘤控制效果良好、適宜推廣(包括器械與技術(shù))、安全、穩(wěn)定的尿控保護技術(shù)。

3.2 DUS控尿復(fù)合體的概念及應(yīng)用 DUS控尿復(fù)合體是指從精阜延伸至球部尿道近端的控尿復(fù)合體，包括前列腺部尿道、膜部尿道、前列腺及膜部尿道平滑肌括約肌、前列腺橫紋括約肌、膜部尿道橫紋括約肌、尿道周圍橫紋括約肌、尿道旁固有肌及恥骨前列腺韌帶等骨盆結(jié)締組織結(jié)構(gòu)。在前列腺中部，前列腺橫紋括約肌主要分布于前列腺前面。在前列腺尖部前列腺橫紋括約肌呈“肌環(huán)”狀幾乎包繞前列腺尖部。膜部尿道橫紋括約肌位于膜部尿道周圍，呈環(huán)狀分布，遠端終止于尿生殖膈及球部尿道。DUS復(fù)合體的后方被肌肉筋膜結(jié)構(gòu)支撐(中縫背核)，DUS復(fù)合體的前方與恥骨前列腺韌帶融合，對維持DUS的穩(wěn)定性具有一定作用[12,15-16]。我們認為，DUS復(fù)合體前方的恥骨前列腺韌帶及后方肌肉筋膜支撐結(jié)構(gòu)均可視為控尿復(fù)合體的組成部分。這個概念的重點在于復(fù)合體的定義，并非是多個解剖元件的物理疊加，而是環(huán)環(huán)相扣、互相影響的有機整體。對于手術(shù)而言，保留DUS尿控復(fù)合體意味著保留這些結(jié)構(gòu)的整體性不受破壞。本研究中，我們摒棄了傳統(tǒng)手術(shù)中打開盆筋膜、切開恥骨前列腺韌帶、縫扎背深靜脈復(fù)合體、尿道前方懸吊、前列腺尖部的大范圍游離等經(jīng)典步驟，而是采用筋膜內(nèi)入路，在前列腺包膜外平面完整切除前列腺，從而保留了盆筋膜、前列腺周圍筋膜、恥骨前列腺韌帶、前列腺橫紋括約肌、膜部尿道橫紋括約肌、尿道周圍橫紋括約肌、尿道旁固有肌、背深靜脈復(fù)合體、后方肌肉筋膜支撐結(jié)構(gòu)、控尿神經(jīng)等相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)及功能學(xué)上的高度完整性。

3.3 術(shù)中難點及其解決方案 (1)背深靜脈復(fù)合體出血。由于未縫扎背深靜脈復(fù)合體，游離前列腺遠端前方與側(cè)方時，可能導(dǎo)致陰莖背深靜脈復(fù)合體的淺表支及側(cè)支靜脈叢出血，有時出血量較大，如處理不妥善、及時，失血會超出預(yù)期或難以控制。處理辦法包括：①預(yù)先處理：選擇性縫扎表淺靜脈叢；②于前列腺筋膜內(nèi)仔細分離，盡可能減少筋膜及筋膜間血管的損傷，如出現(xiàn)大量出血，可再選擇性縫扎。(2)前列腺尖部層次不易掌握。由于較大程度上保留了尿道遠端控尿復(fù)合體，同時還需保證尖部切緣的腫瘤控制、盡可能保留足夠長度的尿道等，因此前列腺尖部尿道處分離較為困難。在此過程中，術(shù)野清晰、熟悉局部解剖層次可保證手術(shù)順利進行。如遇腫瘤侵犯或組織粘連，以腫瘤控制為首要目標。(3)后側(cè)方入路尋找筋膜內(nèi)層次的復(fù)雜性。傳統(tǒng)機器人或腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，筋膜內(nèi)入路由前列腺前側(cè)方3點或9點處開始，剪刀切開，找到筋膜內(nèi)層次后再向后方游離，這種方法的優(yōu)點在于容易找到正確層面，缺點在于前列腺周圍筋膜結(jié)構(gòu)的完整性可能受到一定程度的破壞。此外，普通腹腔鏡手術(shù)中此技術(shù)的應(yīng)用受到一定程度的限制。后側(cè)方入路技術(shù)的關(guān)鍵為：于前列腺基底部后側(cè)方5點、7點處準確找到筋膜內(nèi)層次，從而最大限度地保證前列腺周圍筋膜結(jié)構(gòu)的完整性與延續(xù)性。缺點在于此處正是側(cè)韌帶與前列腺附著最為緊密處，需耐心仔細的銳性分離。如粘連嚴重，手術(shù)操作會較為困難。

3.4 圍手術(shù)期護理措施與要點 與本院傳統(tǒng)技術(shù)的LRP患者相比，本研究納入病例在術(shù)前患者教育、腸道準備、術(shù)中護理、術(shù)后進食及下床時間等圍手術(shù)期護理方面均采用加速康復(fù)外科護理措施，同時結(jié)合我院實際進行了相應(yīng)優(yōu)化。術(shù)中護理方面，與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師密切配合，提高手術(shù)室準備、術(shù)中配合、術(shù)后護理及周轉(zhuǎn)效率，減少患者非操作性麻醉時間。術(shù)后密切觀察患者胃腸道狀態(tài)，鼓勵早期下床活動及進食，早期培訓(xùn)導(dǎo)尿管護理及提肛鍛煉等。

3.5 適應(yīng)證 由于此技術(shù)本質(zhì)上屬于筋膜內(nèi)切除技術(shù)，因此術(shù)前評估高危、有包膜侵犯風險、術(shù)中發(fā)現(xiàn)包膜侵犯的患者均不在本研究納入范圍。然而目前已有研究將高?；颊呒{入筋膜內(nèi)切除的研究范圍[14]，我們也為部分強烈要求行筋膜內(nèi)切除的患者(充分知情同意基礎(chǔ)上)采用了此技術(shù)，結(jié)果另行總結(jié)。從本研究結(jié)果看，切緣陽性率10%，主要發(fā)生于前列腺尖部與前列腺側(cè)方，與較晚的病理分期有關(guān)，因此，此技術(shù)在高危前列腺癌患者中應(yīng)根據(jù)具體情況謹慎使用。盡管缺乏嚴格的隨機化對照研究，但對照現(xiàn)有的高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)，這一技術(shù)在中低危患者的腫瘤控制問題上相對安全[17]。

本研究建立在保留尿道遠端控尿復(fù)合體的解剖理論基礎(chǔ)上，研究結(jié)果證實腫瘤控制與尿控效果均較好，是安全、可行、有效的。然而，本研究仍存在以下亟待完善的問題：(1)缺乏高質(zhì)量的對照研究結(jié)果；(2)此技術(shù)解剖層次的辨別與出血量控制仍是術(shù)者面臨的主要問題，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。