郭麗霞，王 浩，李 健，嚴(yán) 肅，趙曉光

(東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院，浙江 舟山，316000)

新型冠狀病毒(2019-nCoV)具有傳染性強(qiáng)、人群易感性高、潛伏期及臨床表現(xiàn)多樣化等特點(diǎn)，在疫情期間擇期或限期手術(shù)可暫緩，對(duì)于急診手術(shù)的處理是一項(xiàng)難題[1]，如不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致感染加重、膿毒血癥等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，病房、手術(shù)室是與患者接確密切的場(chǎng)所，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)措施。疫情期間我院按疑似新冠肺炎處理流程應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療1例急性梗阻性膽囊炎患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，65歲，因“右上腹部疼痛、伴惡心嘔吐2 d”入院。查體：兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，右上腹壓痛伴叩擊痛，超聲及腹部CT檢查示：膽囊水腫，膽囊頸部可見約1.0 cm×1.2 cm大的結(jié)石，體溫38.5℃，無咳嗽咳痰，血常規(guī)：白細(xì)胞14.5×109/L、中性比90.5%。胸部CT檢查右下肺少量滲出，無毛玻璃樣陰影、雙肺斑片狀陰影。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理 入院后詳細(xì)詢問病史及旅居史，周圍有無新冠肺炎患者、疑似患者及接觸史，患者訴有確診病史患者在同一村鎮(zhèn)居留史，無密切接觸史。疫情期間原則上暫緩擇期手術(shù)[2]，但對(duì)于外科急癥：如梗阻性黃疸、消化道出血、腸梗阻等[3]，如不加以處理，極易導(dǎo)致休克、感染等。此患者右上腹痛2 d，輔助檢查示膽囊管結(jié)石嵌頓，保守治療效果差，病程如超過3 d，水腫粘連明顯增加手術(shù)難度，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，為進(jìn)一步加強(qiáng)防護(hù)，按疑似病例手術(shù)處理流程處置、隔離，與麻醉科、手術(shù)室、傳染科共同制定處理流程。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，將手術(shù)所需腹腔鏡、CO2瓶、顯像系統(tǒng)等設(shè)備預(yù)先放置好，術(shù)中所需耗材一次性擺放，清空手術(shù)間與手術(shù)無關(guān)設(shè)備，手術(shù)間門口標(biāo)示“感染手術(shù)”，禁止無關(guān)人員走動(dòng)。

1.2.2 術(shù)中處理 (1)用專用車將患者送至負(fù)壓手術(shù)間[2]，醫(yī)務(wù)人員采取三級(jí)防護(hù)措施，患者挪床、體位擺放盡量一次性到位。采用全身麻醉，麻醉過程接觸患者的用具均采用一次性物品。(2)術(shù)前對(duì)腹腔鏡、吸引設(shè)備、顯像系統(tǒng)等進(jìn)行細(xì)致檢查。(3)選擇直徑較平時(shí)稍小的Trocar，切皮膚時(shí)注意切口大小，避免漏氣；Trocar孔接水封負(fù)壓吸引，并連接中心負(fù)壓吸引，術(shù)中使用一次性吸煙型沖洗吸引管道。(4)為節(jié)約手術(shù)時(shí)間，采用4孔法施術(shù)，增加暴露，對(duì)于粘連處采用吸引器推剝，減少電凝鉤的使用，術(shù)中注意及時(shí)去除煙霧。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后防護(hù)用具置于雙層一次性醫(yī)療廢物袋，做好標(biāo)記，按照七步洗手法流水洗手并用75%乙醇消毒，采用二級(jí)防護(hù)將患者使用的一次性大單覆蓋后送至指定病房。醫(yī)用垃圾嚴(yán)格按照要求丟棄入黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，做好“新型冠狀病毒感染”的標(biāo)記。手術(shù)器械單獨(dú)消毒，手術(shù)間進(jìn)行終末消毒。麻醉機(jī)、手術(shù)間物品表面及手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床，用2 000 mg/L有效氯(或75%酒精)消毒液進(jìn)行噴灑、擦拭。

2 結(jié) 果

手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間約40 min，術(shù)后繼續(xù)按疑似病例隔離處理，術(shù)后3 d體溫處于正常范圍，解除隔離，術(shù)后病原體核酸報(bào)告陰性，術(shù)后5 d出院，居家隔離觀察。

3 討 論

新冠肺炎主要傳播途徑為呼吸道飛沫、接觸、亦可通過氣溶膠[4]、糞口傳播，預(yù)防難度大。但急性疾病如梗阻性黃疸、消化道出血、穿孔等需要急診手術(shù)處理。特殊時(shí)期，如何在做好疫情防護(hù)的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)，成為醫(yī)護(hù)人員面臨的問題[5]。本例急性梗阻性膽囊炎患者按疑似新冠肺炎流程處理行LC，進(jìn)一步掌握新冠肺炎急診手術(shù)患者的處理流程，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，我們體會(huì)如下。

3.1 手術(shù)患者的篩查 為減少傳播幾率，疫情期間應(yīng)減少擇期手術(shù)，限期手術(shù)在不違背治療原則的前提下予以針對(duì)性處理，對(duì)于需要急診處理的患者，按照3級(jí)防護(hù)原則施術(shù)，對(duì)于術(shù)前不能完善2019-nCoV核酸檢查的，術(shù)前、術(shù)中按疑似病例處理[5]。此次新冠肺炎特點(diǎn)之一是部分患者初期無明顯癥狀，且潛伏期即具有傳染性[6]，核酸檢測(cè)與影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)、診斷新冠肺炎的可靠手段，但早期核酸檢測(cè)所需時(shí)間長(zhǎng)、核酸檢測(cè)試劑盒缺乏等，且需要多次采集標(biāo)本，因此在急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測(cè)確診或排除新冠肺炎不太現(xiàn)實(shí)[5]，因早期即可出現(xiàn)肺部影像學(xué)改變，應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查。

3.2 手術(shù)方式的選擇 急腹癥患者除局部癥狀外常伴有嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)、機(jī)體免疫功能抑制。手術(shù)方式選擇需慎重，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、對(duì)機(jī)體干擾輕等特點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)面小，可極大減少創(chuàng)面感染、液化等并發(fā)癥，從而減少換藥與患者的接觸時(shí)間，利于疑似患者的防控，腔鏡手術(shù)可減少氣溶膠的擴(kuò)散[7]，因此對(duì)于一般情況及心肺功能良好的患者可選擇腹腔鏡手術(shù)。但對(duì)于高齡、基礎(chǔ)體質(zhì)差的患者，為減輕長(zhǎng)時(shí)間氣腹對(duì)循環(huán)呼吸功能的影響，盡量行開腹手術(shù)。

3.3 手術(shù)流程的防護(hù) 手術(shù)應(yīng)在獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中清空手術(shù)間內(nèi)無關(guān)物品[2]，減少術(shù)中不必要的人員流動(dòng)[7]，減少手術(shù)間門的開關(guān)次數(shù)，確保手術(shù)間負(fù)壓效能。術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施三級(jí)防護(hù)，動(dòng)作準(zhǔn)確，操作輕柔[2]。麻醉的選擇盡量減少通過呼吸道傳播的可能，減少氣溶膠的形成，選用局麻、硬膜外麻醉等，必須采用全麻時(shí)，麻醉師進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)注意做好保護(hù)，佩戴防護(hù)目鏡或面屏；術(shù)中應(yīng)減少電刀與電凝的使用，盡量避免氣溶膠的產(chǎn)生。手術(shù)結(jié)束后按流程脫掉防護(hù)設(shè)備，放于雙層一次性醫(yī)療廢物袋，做好“新冠病毒感染”的標(biāo)記，按照七步洗手法流水洗手并消毒。等離子消毒法消毒手術(shù)器械。醫(yī)用垃圾嚴(yán)格按照要求丟棄入黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，做好標(biāo)記。手術(shù)完成后進(jìn)行終末消毒。

3.4 病房環(huán)境的防護(hù) 患者辦理住院后，合理安排床位，住隔離病房，一人一室。再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查，排除疑似或觸診病例，進(jìn)行疫情宣傳教育，患者及陪床家屬要求佩戴一次性醫(yī)用或外科口罩。對(duì)病床固定管床醫(yī)護(hù)人員，有針對(duì)性地做好患者的心理、生活護(hù)理工作，整個(gè)診治過程應(yīng)根據(jù)不同情況選擇相應(yīng)的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩纳?、醫(yī)療垃圾、被服等放于雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，貼好標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一消毒處理。病房注意保持空氣流通，使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭門把手、床沿，地面噴灑消毒，室內(nèi)空氣采用紫外線燈等做好消毒?；颊叱鲈汉笮柽M(jìn)行終末消毒。

新冠肺炎可在人際間傳播且傳染性強(qiáng)、人群易感性高，為有效防控新冠肺炎，外科手術(shù)主要以急診及明顯影響預(yù)后的限期手術(shù)為主，采取個(gè)性化處理，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后護(hù)理方便等，在有選擇性的患者中應(yīng)用，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后建立有效的消毒隔離措施，利于防止新型冠狀病毒醫(yī)源性的傳播。