蔣會勇，吳衛(wèi)東，湯 睿

(1.中一東北國際醫(yī)院普通外二科，遼寧 沈陽，110623；2.上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科；3.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院疝與腹壁外科)

1 背 景

目前腔鏡下腹壁疝的修補多采用經(jīng)腹腔鏡腹腔內(nèi)補片植入術(shù)，此術(shù)式需使用昂貴的防粘連補片，補片放置有造成腸粘連、腸梗阻、腹腔臟器侵蝕等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險[1-2]。相較之下，將補片放置于腹腔外的Sublay術(shù)式更加安全、可靠，但既往開放手術(shù)創(chuàng)傷大[3-4]，因此將腔鏡與Sublay技術(shù)結(jié)合可能更合理。

全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)是最常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)式之一。此術(shù)式是將補片置于腹膜前間隙，復(fù)發(fā)率低，補片及切口并發(fā)癥十分少見，療效較好[5]。我們相信此術(shù)式亦可擴展至腹壁疝的治療，同時將補片放置于腹膜外，避免了補片置于腹腔內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥及高昂的材料費用[1,6]，我們將此類手術(shù)稱為完全腹膜外Sublay修補術(shù)(totally extraperitoneal sublay，TES)。

Sublay修補多選擇在腹直肌后-后鞘前層面進行分離，但不論兩側(cè)肌后間隙抑或腹直肌后與腹橫肌后間隙，均存在正常解剖隔斷，通常需打破若干隔斷才能完成Sublay修補。因此我們應(yīng)用TEP的經(jīng)驗與理念，嘗試在后鞘與腹膜之間游離，這一層面沒有腱性的解剖隔斷，沿著腹膜不論左右兩側(cè)抑或中央與外側(cè)腹壁的腹膜外間隙都是完全連通的，軀體的曲面及大范圍游離可形成腹膜囊。我們通過此技術(shù)可在腔鏡下創(chuàng)造一個大的腹膜外空間，以修復(fù)腹壁缺損，經(jīng)臨床實踐療效良好。我們將這種沿腹膜表面分離腹膜外空間的技術(shù)稱為全腹膜囊分離(total visceral sac separation，TVS)技術(shù)[7]。

2 TVS技術(shù)的起源及定義

在熟練掌握腹股溝疝TEP的基礎(chǔ)上，我們逐漸將其手術(shù)理念擴展至腹壁疝的治療，并進行了大量嘗試[8-12]。術(shù)中于腹壁走行的層次非常重要,在下腹部及側(cè)腹部，我們是走行于腹壁肌筋膜與腹膜之間；而對于中腹部，由于存在腹直肌后鞘，因此走行層次有兩種選擇：一是走行于腹直肌與后鞘之間，另一種是走行于后鞘與腹膜之間。

對于前一種選擇，2018年3月我們在優(yōu)醫(yī)CARE微課堂上進行了題目為“腹腔鏡全腹膜外切口疝修補的走行層次”的授課，課程內(nèi)容永久存放在優(yōu)醫(yī)CARE客戶端微課堂的公眾號里(圖1)，在那次講課中我們首次對腹壁間隙進行了分區(qū)描述并繪制了示意圖(見本專輯TES文章的示意圖)。在腹壁上，有幾個容易分離的間隙：Ⅰ區(qū)：腹直肌與后鞘之間，該間隙十分疏松；Ⅱ區(qū)：Bogros間隙并向上向后外延伸，也是泌外科行腔鏡腎手術(shù)的常用間隙；Ⅲ區(qū)：下腹部中央做腹股溝疝TEP的膀胱前間隙及延伸；Ⅳ區(qū)：腹白線與腹膜之間，其間因有較多的脂肪組織，因此容易將腹膜與白線在正中部位分離，該區(qū)域被臍部分成上下兩部分。這四個間隙之間由于層次不同，因此互相不是貫通的，主要有三處隔斷：A隔斷是腹直肌后鞘外側(cè)緣及后方的腹橫肌，B隔斷是腹直肌后鞘內(nèi)側(cè)緣。C隔斷是弓狀線外緣向下延伸及增厚的腹橫筋膜。此外，臍區(qū)也需分離。如果想將腹部所有間隙貫通在一起，需要打通ABC三個隔斷及臍區(qū)。后來此分區(qū)圖出版于《腹外疝手術(shù)學(xué)》[7]，手術(shù)病例我們進行了總結(jié)報道[8-9]，手術(shù)視頻也在醫(yī)源共享平臺上發(fā)布，相關(guān)的技術(shù)細節(jié)詳見此專題的TES文章。

中腹部走行層次的另一種選擇是后鞘與腹膜之間，通常認為此處腹膜極薄，且與后鞘緊密結(jié)合，無法分離。但我們經(jīng)過嘗試證實腹膜與后鞘之間的間隙是完全可分開的，將補片放置于這一空間是腹壁疝修補的理想層面，因為除補片不進入腹腔及Sublay的力學(xué)優(yōu)勢外，TVS技術(shù)不會破壞腹壁原有的支撐結(jié)構(gòu)，最大限度保存腹壁結(jié)構(gòu)及功能的完整性，手術(shù)僅涉及腹膜與肌腱膜層之間的筋膜，創(chuàng)傷較走行在腹直肌后間隙更小。2017年首例TVS技術(shù)成功完成的對象是一例臍疝患者[9]。此后我們成功利用腹膜與肌筋膜之間這一間隙的分離，完成了恥骨上切口疝、腹直肌分離、劍突下切口疝、白線疝、半月線疝、腰疝等區(qū)域的腹膜囊分離，并將典型手術(shù)視頻上傳至醫(yī)源共享平臺上供廣大同行參考。

通過不斷的實踐，在腹膜分離范圍方面我們已能達到上至膈肌中心腱、下至前列腺、兩側(cè)向后至脊柱旁甚至后正中線，實現(xiàn)包裹內(nèi)臟曲面內(nèi)臟囊的全向游離[12]。

2017年12月21日，我們在醫(yī)源共享平臺上傳了一例臍疝的腔鏡下全腹膜分離治療，題目為“全腹腹膜分離技術(shù)(TEP大臍疝的治療)”,這是“全腹腹膜分離技術(shù)”這一名稱的首次提出并公布(圖2)。2018年參加湯睿主編的“腹外疝手術(shù)學(xué)”一書，由筆者主筆撰寫相關(guān)的內(nèi)容[12]。當時，筆者將其英語名稱翻譯成total peritoneum separation，此后在與湯睿、吳衛(wèi)東等專家的討論中，有的專家提出可用total visceral sac separation這一英文名稱。考慮到兩者是同一概念的不同英文名稱，同時腹膜本身呈曲面，分離后亦呈囊袋結(jié)構(gòu)，因此在書中正式將其命名為“全腹膜囊分離技術(shù)”，英文名稱譯為total visceral sac separation，簡稱TVS技術(shù)。

因此TVS的定義應(yīng)是：在腹膜與腹壁肌筋膜之間分離，可將任意部位的部分乃至全部腹膜由肌筋膜表面剝離，形成一個大的腹膜囊。能達到的分離范圍：上至膈肌中心腱，下至前列腺，兩側(cè)向后至脊柱甚至后正中線。

需要說明的是：在實際操作過程中并不需要將每個病例的全部腹膜分離下來，而是根據(jù)病情對需要治療的局部進行分離，但這個局部可以在腹壁的任何部位，并可達到修補需要的范圍。

3 手術(shù)操作

3.1 下腹部腹膜的分離 該分離操作主要用于恥骨上疝、腹股溝疝、低位半月線疝、髂骨旁疝、闌尾術(shù)后切口疝的治療。下腹部腹膜的分離基本與雙側(cè)腹股溝疝的操作相同，一般采用雙側(cè)位套管布局，初始操作空間的建立我們采用逆向穿刺法[13]，分離過程中盡量遵循三角布局、無血術(shù)野、超大空間的手術(shù)操作原則，可通過腹股溝疝的TEP來熟練下腹部腹膜的分離技巧。

3.2 中上腹部腹膜的分離 此處腹膜的分離主要用于臍疝、白線疝、腹直肌分離的治療。最常采用的分離方向是由下向上。首先在下腹恥骨上區(qū)域建立操作空間，空間建立有兩種方法：開始我們采用類似中側(cè)位TEP的方法于臍部做觀察孔，先分離下腹部腹膜前間隙后于下腹部放置套管向上操作。熟練后可直接在恥骨上建立觀察孔，然后自下向上于腹膜前間隙分離空間，分離至弓狀線時十分關(guān)鍵，此處腹橫筋膜、腹膜及腹直肌后鞘緊貼在一起，甚至互相粘連，需小心地打開腹橫筋膜，然后進入腹直肌后鞘與腹膜之間的間隙進行分離，中線部位、白線與腹膜間有較多脂肪組織從而容易分離，然而在白線兩側(cè)的后鞘，腹膜與后鞘結(jié)合緊密，分離時應(yīng)以紗布向下按壓腹膜，然后銳性離斷腹膜與后鞘之間的韌帶樣粘連,防止器械損傷腹膜。分離至臍部時，如有臍疝，需將疝囊還納或于疝囊頸部離斷并縫合腹膜。臍周分離結(jié)束后可明顯見到白線后方脂肪的分布范圍。如有需要也可用同樣的方法繼續(xù)分離上腹部，可直達劍突后方，并一直將膈腹膜由膈肌中心腱上分離下來，在此處分離時應(yīng)在腹膜與肌層之間，防止損傷肌肉進入胸腔。

對于單純中腹部的缺損，還可采用由上向下的分離方案。打開劍突下的白線，置入腹腔鏡，初步建立空間后再放置器械向下分離。在此位置單孔也是一個很好的選擇。

3.3 側(cè)腹部及后腹腔腹膜的分離 此部位的分離主要用于腰疝、腰部膨出及腎切除術(shù)后切口疝的治療。側(cè)腹部及后腹部腹膜的分離可借鑒泌尿外科的后腹膜腔鏡技術(shù)，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高。建立間隙有兩種途徑，一是取我們熟悉的臍周觀察孔，先分離患側(cè)下腹部及側(cè)腹部腹膜，進入Bogros間隙，然后于側(cè)腹部建立操作套管；另一種是初始觀察套管選在髂嵴上方約1 cm處，縱行切口，長約1.5 cm，以血管鉗鈍性分離肌層與腰背筋膜，進入后腹腔，以甲狀腺拉鉤拉開各層肌筋膜組織，自切口探入食指或小指，緊貼腰背筋膜向四周鈍性分離，推開腹膜及腹膜外脂肪，初步推開空間后采用逆向穿刺法在觀察套管兩側(cè)約6 cm穿刺5 mm Trocar，觀察孔置入1.5 cm Trocar，置入腹腔鏡及腔鏡器械，觀察無明顯出血，電鉤及分離鉗分離后腹腔。分離腹膜及腎周筋膜的脂肪組織。

完成腹膜分離的同時需將疝區(qū)的腹膜進行分離，也就是還納疝囊，如無法完全還納可橫斷疝囊，分離完成后再關(guān)閉腹膜。疝區(qū)肌筋膜的缺損需要關(guān)閉，盡量避免橋接操作。選擇適當?shù)难a片加強，視情況決定不固定或貫穿縫合固定或疝釘固定。如腹膜破損無法完全關(guān)閉時，可采用大網(wǎng)膜隔離或使用防粘連涂層補片。

4 總結(jié)與展望

利用TVS技術(shù)，我們可將部分乃至全部腹膜與肌筋膜進行分離，創(chuàng)建一個放置補片的較大修補空間。此術(shù)式充分利用腹膜外自然空間，無需打斷腹壁間隔，避免了對腹壁、腹腔的干擾。合理應(yīng)用此技術(shù)，不僅可修復(fù)腹壁缺損，還可進一步應(yīng)用于腹膜后腫瘤或腹壁腫瘤的切除與腹壁重建。

從手術(shù)適應(yīng)證看，TVS技術(shù)對于腹壁未受外科手術(shù)干擾的原發(fā)性疝，如臍疝、腰疝、白線疝、腹直肌分離等是理想的手術(shù)方式，相信隨著手術(shù)技術(shù)的進步，會得到廣泛應(yīng)用。對于部分切口疝，技術(shù)成熟后也可通過此技術(shù)完成。

然而，此技術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，嚴重限制了其應(yīng)用。建議初學(xué)者先由腹股溝疝TEP學(xué)起，逐漸過渡至復(fù)雜腹股溝疝的分離，再向全腹膜分離技術(shù)發(fā)展。手術(shù)難度、操作時間可能是限制其發(fā)展的重要因素。