吳衛(wèi)東，湯 睿,蔣會勇

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科，上海，200080；2.上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院疝與腹壁外科;3.中一東北國際醫(yī)院普通外二科)

目前，腹腔鏡手術(shù)在疝和腹壁外科領(lǐng)域呈現(xiàn)普及趨勢[1]。腹腔鏡切口疝修補術(shù)的術(shù)式流程沿襲了1993年LeBlanc等[2-3]先驅(qū)者們的描述，將防粘連補片放置于腹腔內(nèi)面，即腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(shù)。腹腔鏡切口疝修補術(shù)——腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(shù)使手術(shù)難度整體降低，同時沒有開放的切口，腹壁創(chuàng)傷與感染進一步減少。上述優(yōu)勢結(jié)合技術(shù)上的改進使其成為切口疝治療的主流術(shù)式[4]。

然而手術(shù)對腹腔的干擾及腹腔內(nèi)放置補片兩方面的問題隨著時間的推移日益明顯，不少醫(yī)生將視野重新轉(zhuǎn)回腹壁，提出“把腹壁問題還給腹壁”[1,5]。開放Sublay因相對合理、安全，是開放手術(shù)的主要術(shù)式，但開放途徑存在創(chuàng)傷大、切口并發(fā)癥多等缺點，因此內(nèi)鏡下Sublay逐步得到重視[6]。國內(nèi)外出現(xiàn)諸多不同命名(eTEP、MILOS、e-MILOS、RE-TEP、PPOM、Lap Rives-Stoppa Sublay、Lap TAR and Sublay)但理念相似的術(shù)式[7-12]。內(nèi)鏡下Sublay修補理念已成為目前腹壁疝治療的一個熱點[13-14]。國內(nèi)逐步形成了以全腹膜外Sublay(totally extraperitoneal sublay，TES)、經(jīng)腹腔Sublay、全內(nèi)臟囊游離、腹腔鏡腹橫肌松解術(shù)組成的內(nèi)鏡下Sublay修補理論與實踐體系，利用不同入路在肌后、腹膜外層面對腹壁疝進行修補，并取得了良好療效[5,15-16]。

源于腹股溝疝TEP，操作不經(jīng)腹而是在腹膜外的TES更受重視，國內(nèi)開展也最多。一方面是因為TEP在國內(nèi)普及度高、拓展操作相對容易；另一方面也是因為Robotics(機器人輔助)[12]在國內(nèi)并不普及，經(jīng)腹腔Sublay在常規(guī)腹腔鏡操作時缺損的處理及腹膜瓣的關(guān)閉相對困難。在此，我們對TES的手術(shù)技巧作一總結(jié)。

1 手術(shù)指征

1.1 手術(shù)適應(yīng)證 不論中央?yún)^(qū)域(M1～M5區(qū))抑或側(cè)方區(qū)域(L1～L4)的缺損均可采用TES，主要適于原發(fā)性腹壁疝及中小型切口疝(疝環(huán)直徑≤6 cm)，尤其中線區(qū)域的疝、腹直肌分離及側(cè)方L3、L4的缺損。

1.2 手術(shù)禁忌證 存在腸管與疝囊嚴(yán)重致密粘連；大型腹壁疝尤其切口疝或缺損雖不大但合并腹壁功能不全。

2 手術(shù)要點

2.1 套管布局 應(yīng)貫徹以下原則：(1)根據(jù)缺損所在區(qū)域選擇進入與分離的層次，尤其在有后鞘的中線區(qū)域；(2)熟練掌握各種建立通道技巧，術(shù)中需聯(lián)合應(yīng)用鏡推、反穿刺、正穿刺技術(shù)；(3)圍繞切口疝缺損建立布局，不同病例個性化處理，可根據(jù)需要隨時增加套管，以利手術(shù)進行。

2.2 破墻技術(shù) TES的關(guān)鍵與難點在于解剖層面。Sublay的含義是缺損之后，即肌后腹膜前，包含了內(nèi)側(cè)的腹直肌后間隙與外側(cè)的腹橫肌后間隙。前腹壁存在解剖隔斷，如圖1所示主要有四處隔斷，A：半月線區(qū)域隔斷位置，是腹直肌后鞘外側(cè)緣(下腹)及腹橫肌(中上腹)；B：白線隔斷位置，是腹直肌后鞘內(nèi)緣；C：弓狀線區(qū)域，其實是Bogros與Retzius的分界線隔斷，是弓狀線外緣向下延伸及增厚的腹橫筋膜；D:臍是另一個需要打開的融合點。這些隔斷將前腹壁分為四個間隙。這四個間隙之間的層次不同，互相不貫通。Ⅰ區(qū)：腹直肌與腹直肌后鞘之間，該間隙十分疏松，容易分離；Ⅱ區(qū)：Bogros間隙并向上向后外延伸，也是泌尿外科腹膜后手術(shù)的常用間隙；Ⅲ區(qū)：下腹部正中，Retzius間隙及其延伸；Ⅳ區(qū)：腹白線與腹膜之間，其間因為有較多的脂肪組織，因此容易將腹膜與白線在正中部位分離。該區(qū)域被臍部分為上下兩部分。

切口疝放置補片所需分離的范圍往往跨過不同區(qū)域，因此如要完成修補，需要在腹直肌與腹橫肌后創(chuàng)建平面,必須打通若干個間隔。這就是所謂的“破墻”技術(shù)。分離出一個大的肌后間隙需要打破一個或多個解剖分區(qū)，以滿足放置一個大的網(wǎng)片。(1)白線隔斷：貫通Ⅰ區(qū)、Ⅳ區(qū)要打開B線，這一操作應(yīng)注意白線保護，以保證腹壁強度，因此需沿B線兩側(cè)切開后鞘，在天花板處保留完整的白線。中線區(qū)域有較厚的腹膜外脂肪，因此不容易打破腹膜。腔鏡下在白線兩側(cè)的后鞘位置切斷并不困難。此步驟中保持前鞘連同中央白線的完整性十分重要。腹部中央的臍孔是分離難點，可緊貼臍孔皮膚下將皮膚與腹膜外脂肪分開，當(dāng)然切開后鞘乃至腹膜也未嘗不可。此分離可做到從弓狀線到劍突的全長游離，加之弓狀線下方無后鞘且容易游離的腹膜前間隙，兩側(cè)腹直肌之間間隙已完全打通。(2)腹直肌鞘外緣與半月線區(qū)域：貫通Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)需要打開A線。實際操作中自腹直肌后鞘外緣打開后繼續(xù)向外上分離離斷腹橫肌，可一直分離至劍突后方，甚至膈肌中心腱位置。打通這個隔斷可使腹直肌后方間隙與外側(cè)腹橫肌后方的腹膜前間隙完全貫通，需要指出的是打通這一隔斷并不是直接切開腹直肌鞘與半月線，而是在腹直肌肌鞘外緣的內(nèi)側(cè)1 cm處切開后鞘，于臍孔平面以上還需切斷后鞘后方的腹橫肌，然后進入腹橫肌與腹膜之間腹膜外間隙進行游離[17-18]，這一操作其實就是內(nèi)鏡腹橫肌松解術(shù)或腹腔鏡腹橫肌松解術(shù)[19]。(3)下腹內(nèi)外側(cè)間隔：Ⅱ區(qū)與Ⅲ區(qū)分離、貫通要將C線打開，貫通Bogros間隙及Retzius間隙，這一操作與腹股溝疝的操作是完全相同的。對于下腹外側(cè)部的切口疝如麥?zhǔn)锨锌陴捱M行TES修補，這一操作是必須的。

2.3 疝囊的處理 原發(fā)性腹壁疝的疝囊游離相對容易，但切口疝疝囊往往與肌肉、腹壁及皮膚存在疤痕粘連。根據(jù)疝囊與腹壁肌肉的關(guān)系，可分為以下類型，需要采用不同的應(yīng)對策略：(1)疝囊與腹壁存在間隙：按直疝疝囊處理，可利用銳性與鈍性交替的方法將其完整回納；(2)疝囊插入肌層中：部分疝囊較大，在肌層與皮下迂曲走行。此時需切開部分肌肉，配合推、擠動作，將疝囊全部或大部游離。(3)疝囊與皮膚、肌層瘢痕固定：多見于老疝與大疝，無法確切松解與游離疝囊。此時主動切開腹膜，橫斷疝囊是最佳的選擇。橫斷疝囊可同時觀察腹腔粘連情況，進行相應(yīng)松解并避免損傷內(nèi)臟。

分離過程中必須謹(jǐn)慎，確保不損傷內(nèi)臟。對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)疝囊粘連明顯、術(shù)中瘢痕明顯分離困難時，可采取主動腹膜切開技術(shù)，進入腹腔探查與處理，以保護臟器、簡化手術(shù)流程。

2.4 關(guān)閉缺損 向上關(guān)閉缺損，可利用大針反向的連續(xù)縫合，也可采用鉤線針正向間斷貫穿關(guān)閉。推薦使用不可吸收線或慢吸收線，連續(xù)縫合時推薦倒刺線。

2.5 放置補片 強調(diào)以大張補片強化腹壁，利用腹壓固定補片。因此補片大小不局限于只到達缺損外5 cm，尤其缺損關(guān)閉不確實或留有較小的縫隙時，補片可不固定或少固定。可利用懸吊線進行中點定位，輔以醫(yī)用膠或釘槍或全層穿筋膜固定，但后兩者并不推薦，即使采用也盡量少點固定。如果存在腹膜小破口難以完全關(guān)閉，組織隔離補片也是一種備選方案。如腹膜外游離的空間比較大，建議放置引流管，防止形成血清腫。

3 小 結(jié)

TES充分利用身體的潛在間隙，通過打開隔斷，自由地將各個肌后間隙組合利用起來，實施對腹壁的整體強化。利用腹壓固定補片，顯著減輕了術(shù)后疼痛尤其慢性疼痛的發(fā)生。臨床實踐中對于粘連明顯致密區(qū)域，可采取主動腹膜切開技術(shù)，松解粘連，保護內(nèi)臟，降低手術(shù)風(fēng)險與難度。

該手術(shù)主要存在的問題是：手術(shù)時間長，分離創(chuàng)面大，對于大型腹壁疝尤其切口疝的修補仍存在困難。因此，此手術(shù)的實施需要術(shù)者具備深入的解剖認識及較為杰出的操作技巧，建議謹(jǐn)慎推廣。