盧曉娥 魏紅俠 丁妮 趙桂娥 劉曉梅

(1.陜西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710068；2.西安市第九醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710052；3.陜西省人民醫(yī)院第一臨床管理部，陜西 西安 710068；4.陜西省人民醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710068)

醫(yī)院重癥病房(ICU)經(jīng)常使用經(jīng)口氣管插管給呼吸困難患者機(jī)械通氣。在這個(gè)過程中，插管導(dǎo)致患者口腔不能正常閉合，易引起患者唾液量減少，口腔黏膜干燥，致使細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖，而口腔由于唾液減少和黏膜干燥，防護(hù)能力減弱[1]。目前研究[2]顯示，單純對(duì)口腔進(jìn)行沖洗不能除去口腔內(nèi)部牙菌斑等細(xì)菌，而這些細(xì)菌感染容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生。本文旨在探討不同口腔護(hù)理方案對(duì)ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2016年3月至2017年3月本院ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例，分別接受個(gè)性化口腔護(hù)理和傳統(tǒng)口腔護(hù)理。觀察組男25例，女23例；年齡28～73歲，平均(48.36±6.32)歲。對(duì)照組男24例，女24例；年齡25～76歲，平均(48.54±6.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要采用經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣；年齡>18歲；在進(jìn)行機(jī)械通氣1 d內(nèi)進(jìn)行對(duì)應(yīng)口腔護(hù)理；所有患者自愿在參與研究同意書上簽字，且本研究遵循倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行過氣管插管患者；免疫功能不足或近期使用過免疫抑制劑患者；患有惡性腫瘤且病情進(jìn)程已至晚期患者；通氣時(shí)間<4 d就已停止治療患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者口腔護(hù)理均由兩名護(hù)士一起負(fù)責(zé)，對(duì)于意識(shí)清醒患者解釋清楚緣由，保證患者在護(hù)理過程中以積極態(tài)度對(duì)待整個(gè)護(hù)理。氣囊測(cè)壓器用于檢測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊是否充滿氣，避免由于氣囊充氣不足使其與氣管壁氣密性差。記錄插管過程中管到門齒距離，將口腔和呼吸通道中分泌物除盡，解開用于固定膠布和系帶，一位護(hù)士將患者頭部和插管固定，患者頭部偏向一側(cè)，取下牙墊，氣管插管轉(zhuǎn)移至口腔角落另一側(cè)，選擇張牙器插入點(diǎn)為臼齒，檢查口腔內(nèi)部各部位是否有異常，一側(cè)護(hù)理完成后將氣管移至完成側(cè)，再完成另一側(cè)護(hù)理。整個(gè)操作過程中要注意患者口腔問題，操作輕柔，耐心。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式護(hù)理口腔，棉球使用生理鹽水浸濕，用彎血管鉗夾取棉球擦拭口腔各部位。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)接受個(gè)性化口腔護(hù)理，準(zhǔn)備口腔護(hù)理所用物品：軟毛牙刷、口靈(口靈配方：茶多酚、黏膜吸附劑、甘油等調(diào)配而成)、無針頭50 mL注射器、生理鹽水、斜面接吸引器；患者床頭抬高一定角度，注射器吸取生理鹽水，對(duì)患者口腔各個(gè)角落進(jìn)行全方面沖洗，沖洗之后使用接吸引器將剩余液體吸盡，調(diào)好吸引壓力；在對(duì)舌苔黃厚患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，除了要吸出液體還要從根部向舌尖緩緩輕刮，刮時(shí)注意不要碰到懸雍垂，防止導(dǎo)致患者嘔吐惡心；口腔兩側(cè)依次進(jìn)行沖洗，沖洗過程注意觀察患者是否有嗆咳，缺氧等現(xiàn)象；清洗完成后用牙刷蘸取口靈涂擦整個(gè)口腔。兩組患者口腔護(hù)理結(jié)束后，清洗牙墊，口腔護(hù)理3次/d。護(hù)理后，護(hù)士記錄好患者是否出現(xiàn)霉菌、皰疹和潰瘍等并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo) 比較患者ICU住院天數(shù)和氣管插管天數(shù)、護(hù)理前后口腔觀察指標(biāo)、口腔護(hù)理效果及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：使用Beck口腔評(píng)分量表[3]從唇、牙齦以及口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液等方面評(píng)價(jià)口腔情況，每項(xiàng)各評(píng)分1、2、3和4分，5分以下表示口腔功能沒有紊亂，6～10分表示口腔功能輕度紊亂，11～15分表示口腔功能中度紊亂，16～20分表示口腔功能重度紊亂。患者口腔異味評(píng)定由同一護(hù)士采用視覺模擬評(píng)分[4](VAS)于護(hù)理前后判斷患者口腔異味程度：10分以上為口腔內(nèi)氣味較大，不能忍受；3～10分表示口腔內(nèi)有異味，但可以忍受；0～3分表示患者口腔內(nèi)有輕微異味，基本可以忽略不計(jì)；0分表示口腔完全無異味?；颊遃AP發(fā)生率：VAP發(fā)生根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]判定，即體溫高于38℃；氣管分泌物為膿性，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)顯示分泌物中有細(xì)菌；白細(xì)胞計(jì)數(shù)量為10×109/L；X光拍片可以觀察到新病灶，且病灶呈滲出性；機(jī)械通氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓無原因下降，同時(shí)PaO2/FiO2下降幅度超過30%。護(hù)理效果通過口腔異味、炎癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率來評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者ICU住院天數(shù)和氣管插管天數(shù)比較 觀察組患者ICU住院天數(shù)(19.17±8.43) d和氣管插管天數(shù)(19.17±8.43) d，均低于對(duì)照組ICU住院天數(shù)(29.32±9.34) d和氣管插管天數(shù)(18.15±9.48) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.59、5.06，P<0.05)。

2.2兩組患者護(hù)理前后口腔觀察指標(biāo)比較 護(hù)理后患者Beck口腔評(píng)分和口腔異味評(píng)分，觀察組均較護(hù)理前顯著下降(t=39.20、10.57，P<0.05)，對(duì)照組均較護(hù)理前顯著下降(t=17.95、3.88，P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(t=11.49、4.87，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后口腔觀察指標(biāo)比較分]

2.3兩組患者護(hù)理后口腔護(hù)理效果 觀察組患者護(hù)理后口腔異味、口腔炎癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，僅口腔異味和霉菌感染所致炎癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者口腔護(hù)理效果[n(%)，n=48]

2.4兩組患者治療后VAP發(fā)生率比較 觀察組患者氣囊上滯留物量(18.34±2.67) mL/d，顯著低于對(duì)照組(43.54±1.79) mL/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=54.31，P<0.05)。觀察組早發(fā)VAP 有2例、晚發(fā)VAP有7例，VAP發(fā)生率為18.75%；對(duì)照組早發(fā)VAP 有11例、晚發(fā)VAP有8例，VAP發(fā)生率為39.58%；觀察組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.04，P<0.05)。

3 討 論

ICU機(jī)械通氣患者由于各種原因自身口腔自凈能力減弱，需要依靠外界幫助才能清潔口腔[6]。實(shí)際操作中常采用快速擦洗來清潔患者口腔，但由于其不能清潔至患者牙間隙、舌苔等死角，并不能將口腔完全清潔干凈，防止細(xì)菌感染[7]。本文結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組Beck口腔評(píng)分高于對(duì)照組，與馮潔惠等[8]結(jié)果一致。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者需要口腔護(hù)理根本原因是患者口腔由于不能自凈容易感染細(xì)菌。陸舞英等[9]使用氯己定口腔護(hù)理液對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理后患者口臭和口腔感染發(fā)生率減少。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過個(gè)性化口腔護(hù)理患者口腔異味和炎癥發(fā)生顯著減少。因?yàn)榭陟`由多種可以保護(hù)口腔物質(zhì)配制而成。茶多酚可以加快黏膜細(xì)胞增殖速度，具有抗氧化和抗菌作用；黏膜保護(hù)劑可以包裹潰瘍部位，隔絕其他物質(zhì)對(duì)口腔影響，加快黏膜代謝速度[10]?；颊邲_洗后在口腔擦涂口靈可以鞏固沖洗口腔效果，經(jīng)這種方式口腔護(hù)理后患者住院時(shí)間和通氣時(shí)間顯著下降，節(jié)省了患者住院開支，為社會(huì)創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益。

ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔若未及時(shí)清理，口腔內(nèi)部細(xì)菌會(huì)隨著通氣插管向下移動(dòng)而逐漸發(fā)展為VAP?；颊呷舾腥綱AP，其住院時(shí)間將會(huì)被延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，死亡率上升。楊峰桃等[11]使用西帕依固齦液來預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其研究結(jié)果顯示經(jīng)護(hù)理后患者VAP發(fā)生率顯著減少。本文結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，顯示出口腔護(hù)理后，患者細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)降低，預(yù)后良好。觀察組患者氣囊上滯留物量顯著少于對(duì)照組，表明觀察組呼吸道接觸細(xì)菌風(fēng)險(xiǎn)變小，VAP發(fā)生率減小。

綜上所述，ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者采用個(gè)性化口腔護(hù)理不僅可以改善患者口腔現(xiàn)狀，減輕患者痛苦，還可以減少并發(fā)癥發(fā)生，避免患者感染VAP，節(jié)省住院開支，具有臨床實(shí)踐意義。