劉小霞 席娟 賀鳳

(榆林市靖邊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 718500)

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見的子宮疾病，指具有子宮內(nèi)膜功能的組織在內(nèi)膜之外的地方浸潤(rùn)生長(zhǎng)，并隨著體內(nèi)激素周期性變化而出現(xiàn)脫落、出血、生長(zhǎng)等生理變化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛繼而出現(xiàn)不孕癥等臨床癥狀[1]。臨床數(shù)據(jù)[2]顯示，育齡女性中發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的患者的幾率約為6%～10%。女性不孕癥患者中約有30%～50%的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥[3]。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕已成為女性不孕的重要類型，臨床治療此類疾病的主要目標(biāo)為去除病灶、緩解疼痛、促進(jìn)生育。常用的方法有開腹手術(shù)治療和腹腔鏡手術(shù)治療。本文旨在分析子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后對(duì)生殖預(yù)后的影響，以期為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年1月我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕癥患者70例，根據(jù)所采用的治療方案將其分為腹腔鏡組(n=36)和開腹組(n=34)。腹腔鏡組患者年齡(27.84±8.47)歲；子宮內(nèi)膜異位癥病程(2.24±0.26)年，不孕癥病程(1.83±0.31)年；病理類型構(gòu)成：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥13例，盆腹子宮內(nèi)膜異位病型14例，卵巢子宮內(nèi)膜異位合并盆腹膜異位癥9例。開腹組患者年齡(27.79±8.53)歲；子宮內(nèi)膜異位癥病程(2.31±0.32)年，不孕癥病程(1.87±0.33)年；病理類型構(gòu)成：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥12例，盆腹子宮內(nèi)膜異位病型13例，卵巢子宮內(nèi)膜異位合并盆腹膜異位癥9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[4]中對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為育齡女性，未采取任何避孕措施，性生活正常卻沒有成功妊娠，時(shí)間至少一年以上；計(jì)劃妊娠；年齡22～35歲；符合手術(shù)治療指征；認(rèn)知功能正常，遵醫(yī)遵護(hù)性良好；了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它不孕原因者；對(duì)本方案術(shù)后所用藥物過敏者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入組后均行圍術(shù)期健康宣教，指導(dǎo)其做好手術(shù)準(zhǔn)備，圍術(shù)期注意事項(xiàng)等。兩組患者術(shù)后均予以促性腺激素釋放激素類藥物皮下注射治療3個(gè)月。治療后，檢測(cè)患者激素情況、卵巢功能等，符合受孕條件后，指導(dǎo)患者試孕，電話隨訪2年。開腹手術(shù)治療：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]第八版中開腹手術(shù)行開腹手術(shù)切除異位囊腫。腹腔鏡手術(shù)治療：常規(guī)全麻，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，三孔法置入觀察鏡、手術(shù)器械，鏡下觀察盆腔是否粘連，對(duì)于粘連者行松懈術(shù)，對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者行囊腫剝除術(shù)并重建卵巢腹膜異位病灶予以電凝術(shù)。 術(shù)后生理鹽水沖洗盆腔至沖洗液清亮，縫合創(chuàng)口。

1.3觀察指標(biāo) 于兩組患者術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后12月采集血液檢測(cè)血清癌胚抗原125(CA125)、抗苗勒氏管激素(AMH)水平并比較。比較兩組患者治療前后臨床癥狀改善率，術(shù)后臨床癥狀：由同一位婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)患者治療前后臨床癥狀評(píng)估，判斷患者痛經(jīng)、性交痛及慢性盆腔痛發(fā)生情況。血清CAl 25及AMH水平：生殖預(yù)后觀察：患者完成3個(gè)月藥物治療后，與患者建立電話隨訪關(guān)系，每3個(gè)月了解患者妊娠率、妊娠時(shí)間、妊娠方式(自然妊娠、人工授精及體外受精一胚胎移植)，隨訪兩年。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后激素水平比較 治療后6個(gè)月、12個(gè)月兩組患者CA125、AMH水平均較治療前顯著下降(F=4.326、3.747，P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后激素水平比較

2.2兩組患者治療前后臨床癥狀率比較 完成治療后兩組患者痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛發(fā)生率均較治療前顯著下降(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.736、1.237、1.023，P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前臨床癥狀率比較[n(%)]

2.3隨訪期內(nèi)妊娠情況比較 2年隨訪期內(nèi)，腹腔鏡組患者妊娠率66.67%(24/36)高于開腹組52.94%(18/34)(t=5.437，P<0.05)，治療后妊娠平均時(shí)間(7.23±1.96)月低于開腹組(8.17±2.04)月(χ2=4.052，P<0.05)。腹腔鏡組自然受孕19例(52.78%)，人工受孕2例(5.88%)，體外受精-胚胎移植3例(8.33%)；開腹組自然受孕12例(35.29%)，人工受孕2例(5.86%)，體外受精-胚胎移植4例(11.76%)。腹腔鏡組患者自然受孕率高于開腹組(χ2=3.956，P<0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕癥患者的治療方法以手術(shù)剔除異位的子宮內(nèi)膜組織，改善患者臨床癥狀，恢復(fù)患者正常的子宮功能，促進(jìn)患者受孕為主要目的[6]。CA125是一種細(xì)胞表面糖蛋白，在臨床很多疾病中都呈現(xiàn)高表達(dá)，研究[7]顯示，其與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕癥關(guān)系密切，已成為部分臨床醫(yī)師作為診斷該疾病的重要手段之一。AMH是快速評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)之一[8]。本文結(jié)果顯示，開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的CA125和AMH水平均較術(shù)前明顯下降，說明通過手術(shù)剔除異位子宮內(nèi)膜組織，有效改善了患者的盆腔細(xì)胞因子情況，利于受孕。兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后，患者的痛經(jīng)、性交痛、盆腔慢性疼痛等比例均較術(shù)前顯著下降，且兩種治療方式之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意。2年隨訪期內(nèi)，腹腔鏡組患者妊娠率高于開腹治療組，治療后妊娠平均時(shí)間較開腹組短，腹腔鏡組患者自然受孕率高于開腹治療組。說明腹腔鏡手術(shù)更利于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕癥患者術(shù)后生殖功能的恢復(fù)，提升其妊娠率。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者盆腔內(nèi)的情況了解更為詳盡，視野寬闊清晰，對(duì)微小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫電凝效果更優(yōu)。且對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，患者應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后盆腔環(huán)境恢復(fù)效率及質(zhì)量更好。這可能是腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)對(duì)生殖功能恢復(fù)的原因。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕癥患者行腹腔鏡手術(shù)治療可明顯提升患者妊娠率，且以自然受孕為主，是一種適合子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者的治療方案。