張杰 惠彩蓮 李彩

(1.榆林市府谷縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719499；2.延川縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，陜西 延安 717200)

臨床上將連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，約占總?cè)焉锏?%，且隨著社會生活節(jié)奏的加快以及工作壓力的增加，該疾病發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因機制復(fù)雜，現(xiàn)有研究[2]發(fā)現(xiàn)其與遺傳、解剖、內(nèi)分泌等因素密切相關(guān)，早期流產(chǎn)多是由于甲狀腺功能、黃體功能下降，晚期流產(chǎn)則多與子宮畸形、子宮肌瘤等相關(guān)。研究[3-4]報道，約50%復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因不明，針對不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)常見治療方式包括被動免疫療法、抗凝療法等。本文旨在比較不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)用黃體酮肌肉注射和陰道給藥方式聯(lián)合地屈孕酮治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2019年6月于我院就診的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者68例，隨機分為觀察組與對照組，各34例。觀察組年齡21～37歲，平均(31.21±2.13)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均(2.18±0.26)次；對照組年齡22～36歲，平均(31.17±2.21)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～4次，平均(2.12±0.31)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者自然流產(chǎn)次數(shù)≥2次，并于妊娠3個月內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)；經(jīng)檢查女方月經(jīng)規(guī)律、內(nèi)分泌指標(biāo)正常，夫妻雙方染色體正常；患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，患者已了解且同意加入研究，簽訂知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷合并心肝腎疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；神志不清或精神障礙患者；對研究藥物過敏或過敏體質(zhì)患者；合并自身免疫性疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均接受流產(chǎn)病因檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因。所有患者行卵泡發(fā)育超聲監(jiān)測，于月經(jīng)后第10天進行，3 d檢查1次，待卵泡直徑>16 mm行尿LH檢測，當(dāng)LH顯示為強陽性后指導(dǎo)患者同房，同房后24～48 h再次行超聲檢查確認(rèn)排卵，同房后15 d對患者血尿hCG、孕酮水平予以檢測，成功妊娠后給予黃體支持。對照組：采用黃體酮(陜西漢江藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20058267)肌肉注射聯(lián)合地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.(荷蘭)，國藥準(zhǔn)字H20170221)治療，采用40 mg黃體酮給予肌肉注射，1次/d，地屈孕酮片10 mg/次，2次/d。觀察組：給予黃體酮陰道緩釋凝膠(Fleet laboratories limited，國藥準(zhǔn)字H20140552)陰道給藥，90 mg/次，1次/d，地屈孕酮片給藥劑量同對照組。兩組患者均持續(xù)治療至妊娠90 d。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組患者治療前后細(xì)胞免疫因子(IL-4、IL-10、IL-17、IFN-)水平、不同孕周相關(guān)指標(biāo)(孕激素P、E2及HCG)，隨訪患者保胎成功率，并記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同孕周各項指標(biāo)對比 兩組患者孕8周內(nèi)孕激素P、E2以及HCG指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；孕9～12周，觀察組各項指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同孕周各項指標(biāo)對比

2.2兩組患者不同時間細(xì)胞免疫因子水平對比 經(jīng)過治療兩組患者各項細(xì)胞免疫因子水平均得以改善，但從改善幅度看，觀察組顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間細(xì)胞免疫因子水平對比

2.3兩組患者保胎成功率對比 觀察組患者經(jīng)過治療有32例保胎成功，2例流產(chǎn)，保胎成功率94.1%；對照組25例保胎成功，9例流產(chǎn)，保胎成功率為73.5%。觀察組保胎成功率顯著高于對照組(χ2=10.251，P<0.05)。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比 觀察組患者出現(xiàn)惡心1例、皮膚過敏1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.9%；對照組出現(xiàn)惡心2例、嘔吐2例、皮膚過敏3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.5%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=9.272，P<0.05)。

3 討 論

作為婦產(chǎn)科常見病，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在已婚育齡婦女中占10%左右[5]，且隨著女性社會壓力的增加以及多種外界因素的影響，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者逐年攀升，引起了臨床的高度關(guān)注[6]。目前，臨床針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因機制進行了深入的研究，盡管取得了一定的進展，但大部分患者發(fā)病原因仍不明確，尚無有效的防治對策。臨床針對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究大部分集中在免疫因素方面，對該疾病的診治主要以病因篩查為主。

本方案所有患者均接受排卵監(jiān)測，并在指導(dǎo)下同房，確認(rèn)妊娠后為患者提供黃體支持，效果顯著。對照組患者接受的是黃體酮肌肉注射治療，其流產(chǎn)率為26.5%。有學(xué)者在研究[7]中發(fā)現(xiàn)，黃體支持孕激素劑型也會在一定程度上影響妊娠結(jié)局。黃體酮肌肉注射價格低廉，藥物作用時間長，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中應(yīng)用廣泛，但該給藥方式需要患者多次往返醫(yī)院，操作不便，且長期應(yīng)用會導(dǎo)致臀部產(chǎn)生硬結(jié)，引起一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者的身心痛苦，效果達(dá)不到預(yù)期[8]。觀察組患者給藥方式為黃體酮陰道給藥，其能夠直接作用于局部，藥物起效快，不會對肝臟產(chǎn)生影響，且能夠?qū)ψ訉m平滑肌興奮性、縮宮素敏感性起到降低作用。與此同時，該藥物在免疫調(diào)節(jié)中也具有一定的參與作用，對局部供血、供氧起到顯著改善作用，從而幫助維持妊娠，提升胚胎著床能力[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過治療細(xì)胞免疫因子水平顯著改善，優(yōu)于對照組，體現(xiàn)了其免疫調(diào)節(jié)作用。地屈孕酮則是一種孕激素，其與孕激素受體親和力強，對子宮收縮具有抑制作用，促進黃體分泌雌、孕激素，幫助孕卵著床，具有較好的保胎作用，該藥物與黃體酮陰道給藥聯(lián)合作用，能夠提升保胎效果。從本文結(jié)果看，觀察組患者孕9～12周內(nèi)P、E2以及HCG各項指標(biāo)均改善，保胎成功率達(dá)到94.1%，體現(xiàn)了該治療方式良好的保胎作用。在不良反應(yīng)發(fā)生方面，觀察組顯著少于對照組，說明陰道局部給藥能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，針對不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者給予黃體酮陰道給藥聯(lián)合地屈孕酮治療，有利于患者細(xì)胞免疫因子水平改善，提升保胎成功率，且藥物不良反應(yīng)少，可予以推廣。