陳濤 鄢承元 田智勇

(貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨一科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

髕骨是人體最大的籽骨，其具有保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌肌力、伸直膝關(guān)節(jié)最后10°～15°的滑車作用。髕骨骨折可由直接暴力和或間接暴力所致，一旦發(fā)生骨折將使伸膝裝置連續(xù)性中斷，髕股關(guān)節(jié)動(dòng)作不協(xié)調(diào)。大多數(shù)髕骨骨折患者需手術(shù)治療，其中切開復(fù)位內(nèi)固定為最常用手術(shù)方式，但術(shù)后早期疼痛明顯。部分患者因疼痛而拒絕早期的功能訓(xùn)練，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，從而增加深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等的發(fā)生率，甚至影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后疼痛已成為患者最關(guān)心的問題之一，也是決定手術(shù)效果和患者滿意度的重要因素[1]。大量研究[2-4]已證實(shí)在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用“雞尾酒”局部浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛取得了良好效果。本研究以多模式鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，在髕骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)注射“雞尾酒”，設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院收治的因髕骨骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者60例，年齡20～60歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。實(shí)驗(yàn)組男16例，女14例，平均48.1歲；對(duì)照組男15例，女15例，平均46.7歲。所有患者均行切開復(fù)位，內(nèi)固定裝置為髕骨接骨板，部分患者需加用克氏針固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為髕骨骨折，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物或磺胺過敏者；不能耐受腰硬聯(lián)合麻醉、手術(shù)者；重度肝腎功能不全者；精神疾病及不能完成測(cè)評(píng)者；患有嚴(yán)重心臟疾病者；年齡20～60歲；患側(cè)膝關(guān)節(jié)診斷為中重度骨關(guān)節(jié)病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)者。

1.2方法 術(shù)前：所有患者均于術(shù)前接受疼痛教育，入院當(dāng)天開始口服依托考昔(60 mg，qd)鎮(zhèn)痛，手術(shù)時(shí)間為傷后3～5 d。術(shù)中：手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，均選取膝前正中切口，實(shí)驗(yàn)組于縫合切口前于切口周圍浸潤(rùn)注射“雞尾酒”50 mL，不放置引流管；對(duì)照組內(nèi)固定裝置安放完成后直接縫合切口，不放置引流管。術(shù)后：所有患者均不使用靜脈患者控制給藥鎮(zhèn)痛(PCIA)，兩組患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素24 h，停服依托考昔，改為氟比洛芬酯注射液100 mg ivgtt bid，同時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑。如有不能耐受疼痛且患者疼痛VAS評(píng)分>6分時(shí)立即給予地佐辛5 mg 肌注?！半u尾酒”配比：將羅哌卡因89.4 mg+地塞米松5 mg+腎上腺素0.3 mg，加入生理鹽水融為50 mL。功能鍛煉及預(yù)防深靜脈血栓：住院期間予低分子量肝素鈣5000 U h qd預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，出院后口服阿司匹林腸溶片100 mg qd滿3周。術(shù)后第1天復(fù)查術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié) X 線片，于病床上進(jìn)行CPM訓(xùn)練，2次/d，45 min/次；以及踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。如患者復(fù)查 X 線片無異常、雙下肢肌力>3級(jí)時(shí)可扶單拐下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后24、48、72 h 及出院時(shí)(術(shù)后第7天)記錄患者疼痛VAS評(píng)分(靜息狀態(tài))。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：劇烈疼痛。記錄術(shù)后 24、48、72 h 患者補(bǔ)救性藥物使用量、鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng) (惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留等)。記錄術(shù)后24、48、72 h、出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月患者術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

2.1疼痛評(píng)分 在靜息狀態(tài)下，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后72 h內(nèi)切口疼痛程度低于對(duì)照組 (P<0.05)；出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者疼痛程度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組局部浸潤(rùn)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分分，n=30]

2.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度 所有患者的患膝均能伸直，術(shù)后72 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05)；出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)比較

2.3補(bǔ)救性阿片類藥物的使用及不良反應(yīng) 對(duì)照組術(shù)后24、48、72 h內(nèi)需使用補(bǔ)救性用藥人次分別為11、7、5次，出現(xiàn)不良反應(yīng)人次分別為9、3、2次；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24、48、72 h內(nèi)需使用補(bǔ)救性用藥人次分別為4、2、1次，出現(xiàn)不良反應(yīng)人次分別為9、1、0次。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后72 h內(nèi)需使用補(bǔ)救性用藥人次及出現(xiàn)不良反應(yīng)人次均少于對(duì)照組 (P<0.05)。

2.4并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

我們使用的“雞尾酒”配比中，羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效氨基酰胺類局部麻醉藥，可用于局部鎮(zhèn)痛，它對(duì)感覺神經(jīng)麻醉效果好，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響小，更適合需要早期功能康復(fù)鍛煉的患者；地塞米松為糖皮質(zhì)類激素，具有增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力、抗炎、減輕疼痛、止血、止吐的作用，小劑量短期使用不會(huì)增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[5-6]；腎上腺素為血管活性類藥物，可使局部血管收縮，減緩藥物吸收，在維持局部血藥濃度的同時(shí)降低全身血藥濃度，從而減小不良反應(yīng)發(fā)生率。

在本次實(shí)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者發(fā)生惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的人次相當(dāng)，考慮與麻醉后不良反應(yīng)有關(guān)。此外，我們采用的多模式鎮(zhèn)痛方案包括術(shù)前疼痛教育、口服依托考昔超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中“雞尾酒”切口周圍局部浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后靜滴NSAIDs鎮(zhèn)痛。該方案符合快速康復(fù)理念，不但減輕疼痛，而且局部用藥可減少因全身用藥引起的不良反應(yīng)，是個(gè)安全可靠、值得借鑒的方法，相信會(huì)為髕骨骨折患者帶來更多福音。

綜上所述，髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后局部“雞尾酒”浸潤(rùn)注射，具有高效鎮(zhèn)痛、減少補(bǔ)救性藥物的使用、降低不良反應(yīng)的發(fā)生等優(yōu)勢(shì)，未增加急性傷口感染及皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，并使早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想。